集中查找和整改问题行动
简 报
第6期
市人社局集中查找和整改
医保调研座谈会部分同志发言（摘登）
范林（医保中心医保科长）：1、诊疗项目、服务设施范围及支付标准目录至今没有调整。现在一些微创手术的特殊材料、一次性医用材料、体内放置的人工材料等更新换代较快，目录更新滞后，医疗费用审核无据可依，难度大。患者不满意，矛盾多。2、目前仍在执行的2005年版安徽省药品目录，审核中发现很多二三代药品已被广泛使用，但因为未纳入目录而大大增加了病人负担。3、异地安置人员或外出务工人员在居住地参加了社会保险或商业保险又在户口地参加了医疗保险，费用如何报销，要有政策明确。4、居民保险三个目录都参照城镇职工基本医疗保险目录执行，婴幼儿是一个新的参保群体，其疾病起因及治疗方式与成人有很大区别。如先天性颚裂，斜视、脑瘫、肢体畸形等病种的治疗所涉及到整形、中医及康复治疗，在政策中尚不明确，给审核带来难度。5、我市转外就诊人次逐年增加，费用上升快。外地就医容易发生欺诈行为，难以发现，难以核查，导致医保基金流失。
朱海琴（医保中心综合科长）：1、目前结算方式存在的问题是：我中心为了防止定点医疗机构减少服务量，推诿病人，每年医疗费用决算，都视基金结余情况尽量给医院最大化的补偿，使医院产生了期待心理，一旦基金形势紧张，他们的愿望没有得到满足，积极性就会受到影响，损害参保人员利益。2、对医疗费用按单病种进行结算并逐步扩大病种的个数和结算规模，能够让医疗费用结算更科学合理，更有利于控制医疗费用。这是一些地方得出的好经验。3、目前医保城乡统筹一体化是个趋势，需要充实医保力量，特别是要成立专门的稽核检查机构、建立由医、药专家组成的专家咨询委员会，提高审核稽核水平。4、建议：我局服务窗口非常多，能否统一窗口的服务标识，就象肯德基、麦当劳一样统一定服装，服务语言使用普通话，包括电子屏、窗口形象展示、一次性告知、办事流程宣传牌等设计统一，做服务品牌，让群众感受到规范、高效的部门行政形象。5、对于业务档案的整理归档，部里省里现在都非常重视，但是严格按照规定来，件还达不到，办公场所非常有限。建议局里能够统一安排档案管理场地，统一配置档案柜，规范社保档案管理。
计金平（医保中心工伤科长）：1、工伤保险基金支付的压力越来越大。一是基金征缴额增速有限（09年与上年度基本持平），但待遇支付增速较快（近几年基本保持在30%以上的增速），基金结余越来越少（09年仅结余300多万），根据工伤待遇支付趋势，2010年基金很可能没有结余。主要原因：受金融危机影响，国家下调工伤保险费征缴比例；新增人员越来越少，今后基金收入很难有大增幅。二是今后随着老工伤的逐步纳入，预计工伤基金将有可能出现倒挂现象。2、工伤保险待遇支付的的配套政策少。目前我市只有国务院的《条例》和安徽省的《贯彻办法》，除了05年市政府转发省办法的通知，我市到目前为止还没有出台相应的配套办法，不能有效的规范参保单位及参保人员。3、工伤预防和康复工作应逐步开展。减少工伤保险基金的支出，工伤预防和康复是重要的环节。工伤保险本来是预防、补偿和康复三位一体。但目前我们所做的主要还是工伤后的补偿，预防和康复工作相对滞后，做好预防和康复工作不仅节约基金，对参保职工和参保单位等各方都是共赢的举措。
胡显岚（医保中心生育保险科长）：1、生育保险于2006年开始实施，时间较短，很多参保单位及个人对政策不了解，申报不及时，影响了待遇的支付。还有，生育的可预测性让一部分育龄妇女多的单位参保积极性高，而育龄妇女少的单位不愿参加。2、目前生育保险主要享受以下两项待遇：在职参保职工的生育医疗费和生育生活津贴。因现生育保险覆盖人群不宽，只限于城镇机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位，而除此之外的育龄妇女却没纳入参保范围。3、缺乏完善的配套政策。在执行政策中遇到的问题有：生育具有可预测性，可能存在着突击缴费享受、突击停保以及突击提高生育期的缴费基数等，增加了基金流失的风险；个体工商户参保政策尚未制定，现个体工商户如果参保了可否享受有关待遇，无政策依据；在执行《铜陵市生育保险基金支付实施计划生育手术费用的项目和标准》时，参保单位和个人普遍反映报销费用偏低，现在医院实行计划生育人流手术，一般费用都在700～800元，而报销仅为100元。
侯丽娟（医保中心医务科长）：1、挂床住院问题：结算方式按定额付费的医院，和总额预付方式的医院都存在挂床住院，主要是定点机构的违规、参保人员的违规以及定点机构与参保人员联合违规三种情况。2、非自然疾病医疗问题：如交通（肈事者逃逸的）、打架、坠楼、食物、药物、煤气、杀虫剂等引起的疾病等，很难界定非自然疾病医保支付范围。3、单独收费的一次性医用材料及体内置放材料问题，参保人员使用国产普及型先自付20%，再按基本医院保险待遇享受。参保人员负担过重，意见较大。4、建议：规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务方面的管理措施，如挂床等如何处置；规范非自然疾病医疗的管理，明确非自然疾病的医保费用支付范围。
黄美娟（医保中心基金财务科长）：1、居民医疗保险预付医疗费不妥，违背了基金管理要求。2009年末，省民生工程考核要求，当年结余不能超过15%，累计结余不能超过25%。建议从政策完善上解决问题，适当提高报销比例，扩大门诊统筹范围，这样既减轻了居民负担，又符合基金管理要求。2、大额补充医疗保险赔付时间太长。根据2010年大额补充医疗保险协议第七条规定，保险公司应简化结算流程和手续，方便群众结算。定点医疗机构结算，材料齐全的应在15个工作日付款；非定点结算，如参保个人易地安置、转诊转院、急诊等，经双方共同审核后，应在7个工作日内付款。现在，保险公司赔付没有时间期限。建议我局和保险公司协商，必须按协议规定的时间付款，如果实在解决不了，可考虑招标其他保险公司，切实解决赔付时间过长的问题，维护我局良好形象。
【名言堂】 删繁就简三秋树，领异标新二月花。
中央书记处书记习近平在中央党校开学典礼上讲话，批评当前文风存在“长、空、假”，要求提倡“短、实、新”，引起网友热议。
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发：局领导、机关党委、各科室、局属各单位
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