铜人社【2011】410号
县社保局，各定点医疗机构：
为进一步加强和规范对医疗保险定点医疗机构的考核工作，更好地为参保人员提供医疗保险服务，有效地
提高定点医疗机构的管理服务水平和医疗
保险基金的运行效果，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。
一、考核范围
本市所有提供城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险服务的定点医疗机构均纳入考核范围。
二、考核目的和原则
通过考核，为定点医疗机构所发生的基本医疗费用预留
10%部分确定结算依据，促进定点医疗机构提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，节约基本医疗费用，实现基本医疗保险可持续发展。
考核坚持客观公正、实事求是；
实行定性与定量相结合，重在量化考核；实行日常考核和定期考核相结合，以日常考核为主，将考核贯穿于医疗保险管理全过程。
三、
考核内容
（一）医疗保险管理情况。主要考核定点医疗机构落实医疗保险政策，实施医疗保险管理工作保障措施的制定和执行情况，医疗保险政策是否宣传到位，是否在醒目位置公布医保就医流程，基础台帐是否完整。
（二）医疗保险诊疗服务项目落实情况。主要考核定点医疗机构落实医疗保险管理的服务手段和措施及为参保患者服务的具体情况，首诊是否认真核对参保患者身份；是否推诿、拒诊参保患者；有无冒名就医，搭车开药、无医嘱用药现象；是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象；门诊病历诊断和用药记录是否完整，是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象；是否严格掌握出入院及监护病房收治标准；是否做到因病施治，合理治疗；是否执行医疗诊疗规程等。
（三）医疗费用管理情况。主要考核定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况，与市社保中心服务协议的履行情况，有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。
（四）医疗保险信息系统实施情况。主要考核定点医疗机构的信息网络建设情况，是否建立起比较完善的医保信息化管理系统，实现医保门诊、住院联网，做到与市社保中心实时交互，信息共享，信息录入是否正确、清楚，上传数据是否准确，信息系统维护是否正常。
具体考核内容评分标准附后。
四、考核方式
考核总分值为
100分，由日常检查与定期考核两部分组成。日常检查采取专项检查与普查、抽查相结合的方法，定期考核采取抽查方式。每次考核或检查都实行百分制，按得分折算为考核分。
在日常或定期检查监督中发现有下列情况之一的，在年终考核总分中直接予以扣减。
（一）
对定点医疗机构调查满意度低于
90分以下（不
含
90分）的，扣
3分。
（二）定点医疗机构违反医疗保险政策规定被举报并经核实、或被媒体曝光、或在检查中被处罚的，每一次扣
5分。
五、奖惩
（一）年度考核总成绩在
90分以上的，全额拨付预留费用。年度考核总成绩在
80分以上、
90分以下的，每低
1分扣减当年预留费用的
2%。年度考核总成绩在
70以上、
80分以下的，在先扣减当年预留费用
20%的前提下，每低
1分扣减当年预留费用的
3%。年度考核总成绩在
70分以下的，当年预留费用按
10%拨付。
（二）当年年度考核在
70分以下的，责令限期改正，整改后仍不符合规定要求的暂停医疗保险服务一年。
（三）连续两个年度考核在
60分以下的，取消定点资格。
六、组织领导
成立铜陵市定点医疗机构核工作领导小组，领导小组下
设办公室，办公室设在医疗保险科，具体负责对医疗保险工作的考核工作，综合确定各定点医疗机构的年度考核总评分，落实对定点医疗机构的各项考核措施。
七、
本办法自
2011年
1月
1日开始执行。原铜社保
[2000]016号文件同时废止。
附表：铜陵市定点医疗机构考核标准
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项目
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考核内容
|
考核标准
|
分值
100
分
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考核形式
|
评分标准
|
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一、医保政管理情况（
15
分） |
1
、制度与管理 |
遵守国家、省和市有关医疗服务管理的法律、法规和政策，有健全与完善的医疗服务管理制度。将医保纳入目标管理，有院级领导分管医疗保险工作，有专门科室或专（兼）职人员负责。 |
4
分 |
查阅台帐
|
有一项未落实扣
1
分 |
|
2
、学习与掌握政策 |
定期组织医务人员学习医疗保险政策规定，医务人员熟悉医疗保险政策规定。
学习有会议纪录。 |
3
分
|
询问、查阅台帐
|
未定期学习的扣
0.5
分，抽查答问有出入一次扣
0.5
分
|
|
3
、宣传与公告 |
在门诊大厅等醒目位置医保宣传栏（医保政策、就诊流程、报销规定）、公示栏（药品和医疗收费价格等）。公布咨询投诉电话和投诉箱。为参保者提供咨询服务，妥善处理参保者投诉。 |
3
分
|
查看现场、查阅台帐
|
未设置宣传公示栏扣
1
分，未公布电话和投诉箱扣
1
分，未妥善处理投诉扣
1
分
|
|
4
、基础管理
|
对参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理。
有定期监督检查和统计、分析、总结。
|
3
分
|
查看台帐
|
有一项不落实扣
1
分
|
|
5
、流程告知与窗口服务
|
公布就医流程、方便参保人员就医购药。设立参保人员挂号、结算等专用窗口。
|
2
分
|
查看现场
|
就医流程不明确的扣
0.5分
,无专用服务窗口或专用窗口不能满足需求的扣
0.5分
|
|
二、医保诊疗服务情况（
45
分）
|
6
、首诊负责制
|
坚持首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保患者，提供便捷、优质的医疗服务。
|
4
分
|
抽查参保患者
|
未坚持首诊负责制的扣
1分，发现拒收、推诿的，每一例扣
1分
|
|
7
、身份与卡证相符
|
就诊时应进行身份识别，杜绝冒名就诊、冒名住院、挂名住院现象，
住院应在院（因客观原因不在院时，应有相关证明）。
|
4
分
|
抽查
|
未进行身份识别，发现冒名就诊、冒名住院、挂名住院每一例扣
1分，
发现不在院每一例扣
0.5
分
|
|
8
、《目录》外事先告知
|
对参保患者使用目录外药品、诊疗和服务设施项目时，征求患者或家属意见并签字同意后使用。 |
3
分 |
抽查参保患者 |
未签字的每次扣
0.5
分 |
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9
、合理用药
|
门诊处方量急性病
3-5
天量，慢性病
7-14
天量；不得分解处方。
出院带药量急性病不超过
7
日量，慢性病不超过
15
日量，中草药不超过
7
剂量。
|
4
分
|
查阅上传数据、抽查处方
|
违反规定的每一例扣
0.5
分
|
|
10
、合理检查 |
10
、大型医疗设备
检查必须要有依据，无不合理的重复检查。 |
3
分
|
查阅上传数据、抽查病历处方
|
违反规定的每一例扣
0.5
分
|
|
11
、甲类药品备药率和乙类药品控制使用率 |
三级医院分别在
85%以上和
30%以内，二级医院分别在
90%以上和
25%以内，一级医院分别在
90%以上和
10%以内。 |
3
分
|
查阅清单、上传数据
|
药品备药率和控制率每低于或高于规定
1%的，扣
0.5分
|
|
|
12
、外配购药 |
严格执行门诊处方外配制度。参保人员要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，要按规定及时为患者办理必要的门诊处方外配手续。
|
3
分
|
抽查参保患者
|
不执行规定的不得分
|
|
13
、住院管理 |
将本应一次住院治疗分解成多次住院治疗（分解住院是指患者在住院期间因同一诊断、同一科室、用同一手段治疗，符合其中两个条件，且非患者原因中途办理出院手续，间隔不足
15
日的。属于抢救病种及恶性肿瘤放化疗治疗除外）。 |
5
分
|
查阅上传数据
|
每
出现一例扣
0.5
分
|
|
14
、服务项目告知
|
参保患者或家属要求提供当日住院医疗费用清单的，应及时提供并由患者或家属签字认可。
|
2
分
|
抽查参保患者
|
未提供的每一例扣
0.5
分
|
|
15
、住院人次占门急诊人次的比例
|
9%
以内。
|
4
分
|
查阅上传数据
|
每超过规定比例
1%
的扣
0.5
分 |
|
16
、转外就医率
|
三级医院
≤
2%，专科医院≤
1%。
|
4
分
|
查阅上传数据
|
每增加
0.2%
扣
0.5
分
|
|
17
、药品管理
|
执行《医疗保险药品目录》，无“健”、“食”字保健品及生活用品，无以药换药、以药换物、以物代药。
|
3
分
|
查看现场、抽查处方、上传数据 |
有以药换药、以药换物、以物代药的情况出现不得分；将《目录》外药品纳入报销范围，发现一例扣
1
分
|
|
18
、规定病种管理
|
严格门诊规定病种项目、审核并提供相关资料，有记录、有统计。
|
3
分
|
抽查病历、处方 |
记录统计不完整的扣
0.5
分
,
发生与办理病种的医疗费用不符的收据（处方），每例扣
0.5
分。
|
|
三、医疗费用管理情况（
25
分） |
19
、收费告知
|
严格执行有关部门制定的收费标准，不得擅自自立项目收费或抬高收费标准；将检查、治疗、药品各项目的收费标准对外公布。
|
2
分
|
查看现场
|
收费严重违规的扣
2分，未对外公布收费标准的扣
1分 |
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20
、总量控制 |
认真履行医疗机构与社保中心协议，实行医疗费用总量控制的，按总量控制协议执行。
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5
分
|
社保中心意见
|
每超出协议规定
1%
扣
0.5
分
|
|
21
、均次住院费用
|
按
协议规定
。
|
3
分
|
查阅上传数据
|
每增加
1%
扣
0.5
分 |
|
22
、床日费用
|
按
协议规定
。
|
3
分
|
查阅上传数据
|
每增加
1%
元扣
0.5
分 |
|
23
、平均住院日
|
按
协议规定
。
|
3
分
|
查阅上传数据
|
每增加一天扣
0.5
分
|
|
24
、
药品费占医疗总费用的比例
|
三级医院
<50%
，二级医院
<55%
，一级医院
<60%
。
|
3
分
|
查阅上传数据
|
每超出
2%扣
0.5分
|
|
25
、
诊疗和检查费用占总费用的比例
|
40%
以内。
|
3
分
|
查阅上传数据
|
每超出
2%
扣
0.5
分 |
|
26
、费用
结算 |
即时结算参保人员医疗费用，项目和费用明细、清楚。 |
3
分 |
查阅上传数据 |
未即时结算的，每一例扣
0.5
分，项目和费用不清的，每一例扣
0.5
分 |
|
四、信息系统实施情况
(15
分
) |
27
、数据质量
|
及时上传数据，
信息准确完整。
|
5
分
|
查阅上传数据
|
未及时传输或信息不准确，每发现一例扣
0.5
分 |
|
28
、终端维护
|
妥善维护终端软件，不得篡改数据，不得出现非客观原因导致数据丢失；及时排除信息系统故障，保证系统正常运行。
|
4
分
|
信息中心意见
|
出现一例扣
0.5分 |
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29
、网络安全
|
网络要专网专用、安装杀毒软件、不得上互联网、要定期备份数据。
|
3
分
|
现场查看
|
发现一次扣
0.5
分 |
|
30
、硬件投入
|
重视信息系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入，及时更新设备。
|
3
分
|
现场查看
|
未达到要求的，不得分 |
注：扣分只限于本项分值，扣完为止。
