县、区人民政府，市政府各部门，各有关单位：

《铜陵市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》业经市政府第83次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

铜陵市人民政府

二○一一年十一月二十二日

铜陵市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法

为提高我市城镇职工医疗保险统筹层次，增强基金调剂和抗风险能力，根据《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）精神，结合我市实际，特制定本办法。

一、目的和原则

（一）市级统筹原则：市县政策统一、业务分级经办；统筹管理、调剂使用基金；方便就医、市内实时结算、市外限时结算；强化监管、跟进服务、提高医疗保险管理服务水平。

（二）市级统筹目标：统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金和预决算管理、统一经办流程、统一信息系统。

（三）市级统筹项目：城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、公务员医疗补助。

二、主要内容

（一）统一参保范围。本市行政区域内所有机关、企事业单位及其职工均应参加城镇职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可参加城镇职工基本医疗保险。

（二）统一医疗保险缴费标准和个人帐户标准。基本医疗保险：市县用人单位以职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人以本人工资收入的2%缴纳。职工月收入低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于全省上年度在岗职工月平均工资300%的，按300%计缴。职工大额医疗保险：市县用人单位按每人每月4元缴纳，职工和退休人员每人每月缴纳6元。公务员医疗补助：单位以职工和退休人数之和按每人每年300元缴纳。

市县职工在45岁以下（含45岁），其个人帐户为本人工资收入的3.6%，45岁以上个人帐户为本人工资收入的3.8%，退休人员个人帐户为本人养老金的4%。

（三）统一职工医疗保险待遇标准。

1．职工门诊发生的医疗费用，由个人负担。

2．职工住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按年度计算，起付标准以下由个人负担，超过起付标准至基本医疗保险最高封顶线，由医疗保险统筹基金和个人按规定比例共同负担，超过基本医疗保险最高封顶线以上部分，可按大额医疗保险（公务员补助）办法和特大医疗费用统筹办法规定执行。

个人负担部分可用个人帐户支付，个人帐户不足支付的，由个人自行解决。

（四）统一医疗保险基金管理和使用。

医疗保险基金实行收支两条线管理，统一存入市级社会保险基金财政专户，实行专款专用。市和县医疗保险基金支出全部由市社会保险基金财政专户予以支付。

县医疗保险经办机构不再设立基金财政专户，只设立基金收支过渡专户。县征收医疗保险费按月上缴至市财政部门，市财政部门按月划入市社会保险基金财政专户。市、县医疗保险基金支出计划由市、县医疗保险经办机构根据年度预算并结合实际需要按月提出，经市、县人社行政部门批准、市财政部门复核后，将所需资金分别按月拨付到市社保经办机构和县基金收支过渡专户。

市、县医疗保险基金支出专户应留足两个月的周转金。

市级统筹时，县历年结余的城镇职工基本医疗保险基金，原则上仍由县管理。县医疗保险经办机构使用历年结余基金时，应经市、县人社行政部门批准。县历年结余基金不得用于平衡县本级医疗保险基金预决算。

市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费，仍由市、县医疗保险经办机构分别负责清欠。

市级统筹后，县医疗保险经办机构在完成市下达的基金征缴目标任务后，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市、县统筹基金（或市、县财政补助资金）按2:8比例分别承担；县经办机构未完成市下达的目标任务，如基金出现支付缺口，全部由县财政负担。

（五）统一医疗保险基金预决算管理。医疗保险基金实行收支预、决算管理。每年初，市社保经办机构编制市本级医疗保险基金收支预算。县医保经办机构编制县本级医疗保险基金收支预算，由县人社行政部门提出意见，县财政部门复核，经县人民政府同意后，报市人社行政部门统一汇总编制，经市财政部门复核，报市人民政府批准后执行。年终市县两级经办机构编制医疗保险基金收支决算，经市人社行政部门审核后报市财政部门复核。

（六）统一业务经办流程。医疗保险实行市和县两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作，县经办机构负责本县医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导。

市、县两级经办机构应实行统一的业务经办规程。市、县经办机构要统一规范医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。市、县经办机构要健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。

（七）统一信息系统。以金保工程为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖市、县经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。

加快社会保障卡建设，市级统筹后实行在全市范围内刷卡结算医疗费用，实现市、县医疗保险“一卡通”结算目标。

（八）强化目标考核。

1．基本医疗保险扩面和参保人数：每年按省人社厅下达的目标任务执行。

2．基本医疗保险费征缴率（额）：市、县当年实际征收的医疗保险费达到应征费用的90%以上，征缴额达到年初预算指标。

3．提高基本医疗保险待遇支付比例，基本医疗保险符合规定的医疗费用报销比例应不低于75%。

4．当年医疗保险基金结余率应不低于10%。

5．定点医疗机构和定点零售药店：应认真执行医疗保险政策和规定，方便职工就医购药，优化服务，提高质量。

（九）加强基础管理。

1．加强基金预算管理。建立严格的医疗保险基金预算制度，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制预算，认真执行预算。

2．强化征缴稽核工作。不断提高医疗保险费的征缴率，严格缴费基数、缴费人数稽核，使医疗保险基金稳步增长。

3．加强定点医疗机构和定点零售药店管理，推动合理用药，合理诊疗，严禁不合理的医疗费用增长和违规行为的发生。对定点医疗机构和定点零售药店实行定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。

市级统筹前已经市、县人社行政部门认定的定点医疗机构和定点零售药店应按有关规定予以完善、规范和清理。市级统筹后，市辖区内医疗保险定点服务机构资格由市人社局统一认定。凡经市人社行政部门认定的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，可分别承担市、县医疗保险参保人员医疗和售药服务，不再重复认定有关资格。

4．加强医疗保险基金监管，实行专款专用，严禁挤占挪用，确保基金安全。建立医疗保险基金定期报告审计制度，接受社会监督。

5．建立市、县两级人社、财政、地税等部门工作联系机制，明确各自职责，加强协调配合，及时沟通，形成工作合力。

三、附则

（一）为加强对医疗保险市级统筹工作领导，成立由市政府分管领导为组长，铜陵县政府、市人社局、市财政局、市地税局、市审计局为成员的市医疗保险市级统筹工作领导小组，具体工作由市人社局牵头组织。

（二）本办法自2012年1月1日起实施，有效期5年。

（三）本办法由市人社局负责解释。