关于印发《铜陵市城镇职工基本医疗保险费用

结算暂行办法》的通知

铜社保[2000]051号

各医疗单位、各零售药店：

根据国家劳动保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用管理的意见》(劳社部发[1999]23号)和《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》(铜政[2000]4号)规定精神，为切实有效加强医疗保险费用管理，保障参保人员的基本医疗，促进医疗保险制度改革的顺利进行，结合铜陵实际，制定《铜陵市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

特此通知

             二ＯＯＯ年四月十四日

铜陵市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》及《实施细则》，制定本办法。

一、加强城镇职工基本医疗费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。

二、基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

三、参保人员门诊医疗费用实行个人帐户定额，规定病种补助，属于个人帐户之内的，由市社会医疗保险管理中心据实支付，超出个人帐户和规定病种定额部分，由个人自付。

四、参保人员住院医疗费用实行“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核、结余奖励，超支分担”的方式，采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等复合式结算方法。

 (一)总量控制

对当年统筹基金和参保人员医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗保险统筹基金提取5—10％作为调剂金，其余部分作为本年度医疗费支出总量。

 (二)定额结算

采取服务项目计算，按服务单元结算方式平衡。住院项目计算以物价部门核定的标准为基数，服务单元结算标准以卫生部门规定的住院日数、以实际发生并结合上年确定的平均床日费作为服务单元的结算参数。

 (三)质量管理

严格按照国家、省和市有关定点医疗机构和定点药店质量管理考核办法执行。

 (四)定期考核

市社会医疗保险管理中心随时核查；市社会保障局每月考核一次；专家组织至少每季考评一次。

 (五)结余奖励

市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构结算医疗费用，在定额指标之内的，按实支付。如有结余，从结余部分中按一定比例奖励给定点医疗机构。

 (六)超支分担

市社会医疗保险管理中心同定点医院结算医疗费用，超出定额指标的部分，由定点医疗机构和市社会医疗保险管理中心各负担50％。

五、结算程序

 (一)市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构和定点药店按年度在年初签订当年结算合同，并按合同履行双方责任、权利和义务。

 (二)市社会医疗保卫管理中心采取总额预付方式，与定点医疗机构和定点药店按月预付定额指标的90％，按季结算。其余10％部分按医疗服务质量考核结果支付。

(三)市社会医疗保险中心根据历史水平先预付给每个医疗机构一个月的周转金，门诊病人在个人帐户内进行刷卡管理；住院病人根据病情状况预交属于病人自付的一定数量的住院费。

六、审核

 (一)定点医疗机构和定点药店在每月10日前，向市社会医疗保险管理中心报送上月内参保人员门诊和住院基本医疗费用汇总表以及结算时需查验的有关材料：

 (1)参保人员门诊和住院基本医疗费用结算统计表；

(2)参保人员人院通知单、出院小结；

 (3)经病人或其代理人签名的费用清单；

 (4)医疗费收据和处方；

 (5)市社会医疗保险管理中心书面通知需查阅的病案等有关医疗文书。

 (二)市社会医疗保险管理中心在定点医疗机构和定点药店提交材料的5日内完成审核工作，10日内将核准的医疗费用划拨到定点医疗机构和定点药店。

七、加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理。在市内转诊转院的，发生的医疗费用按规定结算；不符合规定的转诊转院，其医疗费用由首诊医疗机构承担。异地转诊转院的，由参保人员或单位垫付，其符合规定的医疗费用由市社会医疗保险管理中心报销，并从转出的定点医疗机构总量指标中核减。

八、因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府协调解决。

九、本办法由市社会保障局负责解释。

十、本办法自二ＯＯＯ年元月一日起施行。