关于印发《铜陵市城镇职工基本医疗保险结算卡

使用管理暂行办法》的通知

铜社保[2000]007号

各机关、企事业单位：

根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》及其《实施细则》，为方便参保职工就医、购药和费用结算，简化程序，我们制定了《铜陵市城镇职工基本医疗保险结算卡使用管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

          二ＯＯＯ年元月十八日

铜陵市城镇职工基本医疗保险结算卡使用管理暂行办法

第一条  根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》及其《实施细则》，为方便参保职工就医，简化结算程序，制定本办法。

第二条  《铜陵市城镇职工基本医疗保险结算卡》(以下简称《结算卡》)适用于参加本市基本医疗保险的所有城镇职工。《结算卡》分在职、退休、离休三种类型。

第三条  《结算卡》是记载按规定记人个人帐户资金，即参保人员本年度个人缴费部分、单位缴费划转部分、利息及上年帐户结余资金和利息，并进行就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第四条  市社会医疗保险管理中心负责在年初审核和计人个人帐户资金。

第五条  参保人员在定点医疗机构就医或在定点药店购药，凭《结算卡》至收费处结算医疗费用，同时交验《铜陵市城镇职工基本医疗保证证》和《铜陵市城镇职工基本医疗保险病历》。

第六条  参保人员在定点医疗机构或定点药店发生费用时，凭《结算卡》结算。门诊或购药费用，在个人帐户以内，在《结算卡》上记载；超过个人帐户的部分，由个人以现金付清。住院费用可用《结算卡》结余资金冲抵起付标准以下费用，其余按规定凭《结算卡》由个人以现金付清应负担的费用。

第七条  市社会医疗保险管理中心根据计算机管理能力与定点医疗机构和定点药店采取直接结算或凭复式处方、发票结算联和《(结算卡)工作日记帐》(计算机工作软盘)定期结算医疗费用。经审核后，按规定将其中以记帐方式结算的医疗费用支付给定点医疗机构和定点药店。

第八条  对有下列费用之一者，不能列人《结算卡》结算范围。

    1、超过个人帐户资金的医疗费用；

    2、未纳入基本医疗保险用药范围的药品费用；

    3、工伤、职业病、女工生育医疗费用；

    4、职工供养的直系亲属、普通高校在校学生医疗费用；

    5、流氓斗殴伤害、酗酒致伤、交通肇事医疗费用；

    6、医疗事故发生的费用；

    7、其他不属于基本医疗保险基金开支范围的费用。

    第九条  参保单位故意逾期一个月不缴纳基本医疗保险费的，该单位参保人员《结算卡》暂停使用，同时停止享受基本医疗保险待遇，直至再缴纳基本医疗保险费，期间发生的医疗费用由单位负担。

    第十条  定点医疗机构和定点药店必须严格审核，确保基本医疗保险基金不受损失。

    1、审核持卡人与《结算卡》和基本医疗保险证、历是否一致，谨防冒用；

    2、审核《结算卡》是否有效或暂停使用，随时没收涂改过的或已挂失、注销等失效的《结算卡》；

    3、审核处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定，不得将超过《结算卡》结算范围的费用记在《结算卡》。

    因审核不严造成基本医疗保险基金损失的，由定点医疗机构和定点药店负责。

    第十一条  对有下列行为之一者，除追回已发生的费用外，将予以公开曝光；情节严重的依规依法追究责任。

    1、为没有缴纳基本医疗保险费的人员冒领《结算卡》者；

    2、违反基本医疗保险规定，采取弄虚作假等手段侵吞、套取基本医疗保险基金者；

    3、私自涂改《结算卡》，将《结算卡》转借他人使用或冒用他人《结算卡》者。

    第十二条  参保人员因《结算卡》用完或调动、死亡等原因需领、换、注销《结算卡》的，应及时到市社会医疗保险管理中心凭原《结算卡》办理。

    第十三条  《结算卡》由本人妥善保管，如有遗失，应及时挂失，其间如发生费用，由个人承担。

    第十四条  驻外地工作、易地安置或居住的退休人员，在外诊治发生的医疗费用，凭《结算卡》到市社会医疗保险管理中心按规定结算。

第十五条  本办法由市社会保障局负责解释。

第十六条  本办法自二ＯＯＯ年元月一日起施行。