关于印发《铜陵市城镇职工基本医疗保险规定病种

补助暂行办法》的通知

铜社保[2000]004号

各机关、企事业单位：

根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》，我们制定了《铜陵市城镇职工基本医疗保险规定病种补助暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。

                 二ＯＯＯ年元月十八日

铜陵市城镇职工基本医疗保险规定病种补助暂行办法

    第一条  根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》，为保证患有慢性病症的参保人员不因门诊医疗费用过高而影响基本生活，结合本市实际，制定本办法。

    第二条  规定病种是指可不住院的慢性疾病，暂定为恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎(活动期)、有并发症的高血压病、有并发症的糖尿病、痰菌阴性的活动性结核病。

    第三条  患有第二条所规定病种的患者，由本人申请、单位证明、并附疾病确诊和定点医疗机构的诊断等原始材料报送市社会医疗保险管理中心审核，由市社会保障局组织专家确定。

    第四条  规定病种确认后，由市社会保障局发给《铜陵市城镇职工基本医疗保险规定病种证明书》(以下简称《证明书》)。

    第五条  规定病种的患者凭《证明书》到指定的医院就诊 (指定医院应指派专职医师予以接诊)，接诊医师核实人、证一致后方可诊治，非指定的专职医师所开出的处方一律无效。指定医院应将指派的专职医师姓名、技术职称、所在专科和处方签名字样送市社会医疗保险管理中心备案。

    第六条  患有规定病种除结核病在市二院诊治外，其他规定病种患者在市人民医院和有色职工总医院诊治；也可凭处方在定点零售药店购药。

    第七条  患者所使用的药品及检查仅限于规定病种的范围。指定医院的专职医师应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药，合理检查。开出的药品必须是基本医疗保险目录上的药物且是本病所必需；检查必须符合基本医疗保险诊疗项目范围且为本病所必需。

    第八条  患有规定病种的参保人员门诊医疗费用在个人医疗帐户用完后，可由医疗保险统筹基金适当补助。医疗费用补助最高标准：恶性肿瘤为3000元／年，慢性病毒性肝炎(活动期)为1500元／年，有并发症的高血压病为2000元／年，有并发症的糖尿病为2000元／年，痰菌阴性的活动性结核病初治为一次性1500元，复治为一次性3000元。若同时患有两种或以上规定病种患者的补助标准按其中最高一种计，并在此基础上增加10％。

    第九条  规定病种费用结算：门诊费用超过个人医疗帐户的规定病种患者年终凭《证明书》、门诊医疗单据、病历和处方到市社会医疗保险管理中心结算，市社会医疗保险管理中心审核后，在规定补助标准之内的医疗费用据实报销；超过规定补助标准以上的医疗费用医疗保险统筹基金不予承担。

    第十条  规定病种患者住院，对其住院前发生的超过个人医疗帐户的门诊费用及出院后发生的门诊费用纳人住院费用结算，个人负担的比例按《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》规定执行。

    第十一条  规定病种的调整将视医疗保险统筹基金承受能力和慢性疾病发病率情况，经相关专家确认后适时调整或增加种类。

    第十二条  《证明书》实行年审制度，有效期为一年。

    第十三条  对涂改病历资料的个人或出具假诊断证明的医疗机构一经发现则按国家法律法规或我市医疗保险有关规定予以处罚。

    第十四条  本办法由市社会保障局负责解释。

第十五条  本办法自二OOO年元月一日起施行。