关于印发《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

铜社保[2000]003号

各机关、企事业单位：

根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》，我们制定了《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

    二ＯＯＯ年元月十八日

铜陵市城镇职工基本医疗保险办法实施细则

根据《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本实施细则。

    一、登记

    1、根据劳动保障部《社会保险登记管理暂行办法》，单位必须到市社会医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记。

    2、单位申请办理登记，须持营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件、代码证书等，到市社会医疗保险管理中心填报《铜陵市城镇职工基本医疗保险参保单位审批表(一)》和《铜陵市城镇职工基本医疗保险参保单位人员登记表(二)》。

    3、市社会医疗保险管理中心对单位和职工审核后，发给职工《铜陵市城镇职工基本医疗保险证》、《铜陵市城镇职工基本医疗保险病历》、《铜陵市城镇职工基本医疗保险结算卡》 (以下简称证、历、卡)。证、历、卡由职工本人保存，作为就医、购药、结算凭证。

    4、单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项，发生变更或依法终止的，应自变更或依法终止之日起30日内，持《变更基本医疗保险登记申请书 (三)》、登记证及有关证明到市社会医疗保险管理中心办理变更或注销手续。

    5、参保单位发生人员调进、调出、下岗、退休、辞退、死亡等变动的，须持有关证件，在30日内到市社会医疗保险管理中心填报《铜陵市城镇职工基本医疗保险参保人员变更表 (四)》，办理变更手续。

     6、参保人员退休易地安置或居住的，应及时到市社会医疗保险管理中心填报《铜陵市城镇职工基本医疗保险参保人员易地居住登记表(五)》，办理易地就医手续。

    二、申报

    1、参保单位应在每月5日前，向市社会医疗保险管理中心填报基本医疗保险费申报表、代扣代缴明细表及人员工资基数等材料，申报应缴纳的基本医疗保险费数额。基本医疗保险缴费基数以上年度在职职工工资总额为准，缴费基数按国家统计局规定的统计口径计算。边远参保单位办理申报确有困难的，可以邮寄申报。

    2、市社会医疗保险管理中心对参保单位申报资料审核后 (最长不超过2日)，对符合规定的申报表签章核准，并及时报送市地税部门。对不符合规定的申报表提出审核意见，退回修正后再审核。

    3、参保单位不按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，市社会医疗保险管理中心暂按该单位上月缴费数额的 110％确定应缴数额。

    4、新成立单位以当年职工实际工资收入作为单位和职工个人缴费基数。

    三、征缴

    1、参保单位及职工个人基本医疗保险费实行按月缴纳，缴费费率按《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》规定执行，由市地税部门统一征收(未正式移交市地税部门前，暂由市社会医疗保险管理中心征收)。职工个人缴费部分由单位从其工资中代为扣缴。

    2、参保单位应在市社会医疗保险管理中心核准其缴费申报后的3日内，到市地税部门缴纳基本医疗保险费。参保单位和职工个人在缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。

    3、单位未按规定缴纳基本医疗保险费，必须在一个月内补缴，逾期不缴纳，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并人基本医疗保险基金。同时停止该单位参保人员享受基本医疗保险待遇，暂停期间医疗保险费由单位负担。

    4、参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包，破产、出售、拍卖应按规定缴费。

    四、个人帐户

    1、市社会医疗保险管理中心为参保人员建立个人帐户，在年初一次性记入。个人帐户暂以卡记录职工个人缴费部分和单位缴费划转部分以及利息，并用于记载医疗费用支付情况。

    2、个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金。个人帐户结余资金，按银行同期活期储蓄存款利率，年终结息，结转下年。

    3、参保人员在本市变动工作单位，不变动职工个人帐户；调离本市，凭调动证件到市社会医疗保险管理中心办理个人帐户转移手续，其结余的个人帐户资金可随同转移或一次性发给本人。

    4、参保人员死亡后，其结余的个人帐户资金可用于供养直系亲属的医疗费或依法继承，用完后收回证、历、卡。

    五、定点确认

    1、市社会医疗保险管理中心根据参保人员的选择意向，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并悬挂标牌。

     2、市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构、定点药店签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权利、义务。

    3、参保人员一般可选择2—3家不同等级的定点医疗机构，其中应选择1家基层医疗机构(包括一级医院以及卫生所、室)。

    4、参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，到市社会医疗保险管理中心办理变更手续。

    六、职工就医

    1、参保人员患病应在定点医疗机构诊治或在定点药店购药，专科疾病可到定点专科医疗机构诊治。除急诊外，参保人员在非定点的医疗机构或药店购药，费用一律自理。

    2、参保人员到定点医疗机构诊治或定点药店购药时，须持本人证、历、卡，经接诊医(药)师验证后，方可按参保人员处置。

    3、参保人员患病住院治疗，须持本人医疗保险证，在医疗机构办理住院手续。    、

    4、参保人员因病经专家会诊，确需转外地治疗的，应严格执行转诊转院规定，并送市社会医疗保险管理中心备案。

    5、参保人员因公外出在异地患病，应到附近乡镇及以上医院诊治。

    6、易地居住的退休人员和长期驻外地的在职职工，应在指定的当地医疗机构诊治。

    七、费用结算

    (一)参保人员费用结算

    1、参保人员在定点医疗机构门诊或定点药店购药，个人帐户以内部分凭卡结算，超过个人帐户部分，基本医疗保险统筹基金不予承担。

    2、参保人员患规定病种，按《铜陵市城镇职工基本医疗保险规定病种管理暂行办法》结算。

   3、参保人员住院，定点医疗机构视其病种情况收取押金，用于个人自付部分，患者病愈出院时，由医院结算。

    4、参保人员(包括驻外、因公出差和易地居住退休人员等)患病在外地治疗终结后，凭医院病历、诊断证明、医嘱单复印件、有效票证及费用明细单及单位证明，到市社会医疗保险管理中心结算费用。

    (二)定点医疗机构、定点药店费用结算

    1、市社会医疗保险管理中心与定点医疗机构、定点药店结算医疗费用，实行按月结算。具体结算办法另行制定。

    2、定点医疗机构和定点药店根据业务量大小，可填写《铜陵市城镇职工基本医疗保险周转金申请表(六)》，市社会医疗保险管理中心审核后，酌情拨付周转金。

    八、监督考核

    l、定点医疗机构、定点药店应成立职工基本医疗保险管理组织，协助做好医疗保险检查监督工作。

    2、市社会医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

    3、定点医疗机构必须严格管理，积极配合，因病施治，合理诊疗，按规定限量用药，严禁“大处方、人情方”等不规范行为。定点医疗机构应提供患者住院费用清单，并由患者本人签名。特殊情况下由家属或单位负责人签名，否则，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。

    4、参保人员必须自觉遵守医疗保险管理各项规定，不得弄虚作假，对虚报费用或超标准费用，由个人支付。

    5、市社会保障局和市社会医疗保险管理中心对参保单位缴费情况进行调查，检查时可以记录、录像、复制，参保单位有义务提供用人情况、人员工资表、财务报表等资料。

    6、市社会医疗保险管理中心应适时公布各单位和职工个人医疗费用情况。定点医疗机构和定点药店要及时公布主要收费标准和药品价格，接受群众监督。

    7、市社会医疗保险管理中心要为缴费单位和缴费个人建立缴费记录，并负责安全、完整保存。单位和个人有权按照规定查询缴费记录。

    8、市社会医疗保险管理中心每半年向社会公布基本医疗保险费征收情况，接受社会监督；缴费单位应当每年向本单位职工公布全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

    九、奖惩

    1、参保单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续或未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额，虚报、漏报缴费基数的，造成基本医疗保险基金损失，责令限期改正，逾期不改的，予以处罚。

    2、参保单位拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费的，由市社会保障局向参保单位发出缴费通知，参保单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费，逾期不缴的，对直接负责的主管人员和其他责任人员予以处罚。

    3、定点医疗机构及其工作人员出现下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；损害参保人员基本医疗保险权益的，按规定责处；情节严重的，取消定点医疗机构资格。

    (1)将非定点医疗机构医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费；

    (2)不检验基本医疗保险证、历、卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

    (3)拒绝收治基本医疗保险收治范围内的病人，拒绝使用基本医疗保险证、历、卡结算医疗费用；

    (4)不坚持因病施治，故意限制住院费用；

    (5)采取分解住院人次，套取基本医疗保险基金；

    (6)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。

    4、定点药店及其工作人员发生以下行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，情节严重的，取消定点药店资格。

    (1)不按处方剂量配药；

    (2)将处方用药换成职工基本医疗保险用药目录以外的药品及其他物品；

    (3)不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。

    5、参保人员发生以下行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并予以处罚。

    (1)将本人的基本医疗保险证、历、卡转借他人就医和购药。

    (2)冒用他人的基本医疗保险证、历、卡就医和购药。

    (3)伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。

    6、定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，违反医疗保险规定，造成医疗保险基金损失，除追回损失外，并依法依规予以处罚。

    7、社会医疗保险工作人员，违反基本医疗保险有关规定，徇私舞弊，损公肥私，索贿受贿，造成基本医疗保险基金流失的，追回经济损失，并依法依规予以处罚。

    8、任何单位或个人有权举报违反基本医疗保险政策的行为。一经查实，对举报人给予奖励。

    9、定点医疗机构、定点药点、参保单位和工作人员在职工基本医疗保险工作中取得显著成绩的，按年度给予表彰和奖励。

    十、其他

    1、城镇个体经济组织从业人员参照本实施细则执行。

    2、铜陵县人民政府可参照本实施细则执行。

3、本实施细则同《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》一并执行，由市社会保障局负责解释。在实施过程中，如遇问题，可另作补充规定。