印发《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》的通知

铜政[2000]4号

县、区人民政府，市政府各部门，各企事业单位：

    现将《铜陵市城镇职工基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二ＯＯＯ年元月十四日

铜陵市城镇职工基本医疗保险办法

第一章    总  则

    第一条    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[i998]44号)、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政[1999]27)号和《铜陵市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》及国家有关法律法规，结合本市实际制定本办法。

    第二条    城镇职工医疗保险制度改革的目的是：基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我市经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

    第三条    建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

    (一)基本医疗保险的水平要与现阶段我市生产力发展水平相适应；

    (二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

    (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

    (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

    (五)享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

    第四条    基本医疗保险实行市级统筹。所有用人单位及其职工，都要按照属地管理原则参加本市基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

第二章    范围和对象

    第五条    本市境内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、具备条件的乡镇企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位均列入城镇职工基本医疗保险范围。

    第六条    第五条范围内机关公务员及工作人员、工勤人员，企事业单位职工，外商投资企业的中方职工，私营企业主和雇员，退休人员，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员 (不含在城镇从业的农民)，均为城镇职工基本医疗保险对象。

第三章    基金筹集

    第七条    基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳。

    用人单位按在职职工上年度工资总额的6．5％缴纳。

    职工个人按上年度本人工资收入的2％缴纳，退休人员个人不缴费。

    城镇个体经济组织业主本人和雇工分别按本市上年度职工平均工资的8．5％和6．5％均由城镇个体经济组织业主缴纳，雇工本人按本市上年度职工平均工资的2％缴纳。

    职工工资收入低于本市上年度职工月平均工资60％的，按60％核定缴费基数；高于本市上年度职工月平均工资 300％的，按300％核定缴费基数。

    基本医疗保险费的缴费工资基数应严格按照国家规定的职212212资总额统计口径计算。

    第八条    随着本市经济发展和职T_32资收入的提高，经批准后，用人单位和职工缴费费率可作相应调整。

    第九条    用人单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出中的社会保障费列支；事业单位从事业支出中的社会保障费列支；企业从职工福利费列支。

    第十条    用人单位及职工个人的基本医疗保险费按月申报缴纳，由地税部门征收，具体征收办法由市地税局会同社会保障局、财政局另行制定。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资收入中代为扣缴。

    第十一条    企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费。

    第十二条    企业破产、出售、拍卖时，必须由资产清偿或资产所得中优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足两年的基本医疗保险费，为离退休人员按全市前三年离退休人员人均医疗费标准一次缴纳十年的基本医疗保险费。

    第十三条    参加基本医疗保险的单位和个人在缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。停缴基本医疗保险费的，从次月起暂停享受基本医疗保险待遇。

第四章    基金配置

    第十四条    基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户资金构成。

    第十五条    个人帐户资金配置：市医疗保险经办机构为每个参保职工建立基本医疗保险个人帐户。个人帐户资金来源：

    (一)职工个人缴纳的基本医疗保险费，即个人工资收入的2％。

    (二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划人部分，其中在职职工45岁以下(含45岁)为本人工资收人的1．6％， 45岁以上为本人工资收入的1．8％，退休人员为本人养老金的4％。

    上两款合计，在职职工45岁以下(含45岁)个人帐户为本人工资收入的3．6％，45岁以上个人帐户为本人工资收人的3．8％，退休人员个人帐户为本人养老金的4％。

    第十六条    个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得透支，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，个人帐户资金随同转移。

    第十七条    统筹基金配置：用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按第十五条规定记入职工个人帐户外，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第五章    费用支付

    第十八条    职工发生医疗费用时，实行社会统筹基金和个人帐户分开支付，分别核算，分开管理，不得互相挤占。

    第十九条    个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和定点药店购药费用，也可用于支付住院时起付标准以下的医疗费用，超过个人帐户的部分由个人支付。规定病种患者在个人帐户用完后，由统筹基金中适当调剂补充，具体办法另定。

    第二十条    统筹基金用于支付住院时起付标准以上最高支付限额以下个人自付以外的医疗费用。按年度计算，职工住院医疗费用在起付标准以下，由个人帐户支付或职工个人负担；起付标准以上最高支付限额以下，实行社会统筹基金和个人共同负担。

    (一)起付标准依据不同等级医院及住院次数确定。

    一级医院第一次住院为400元，第二次住院为200元；

    二级医院第一次住院为500元，第二次住院为300元；

    三级医院第一次住院为600元，第二次住院为400元。

    (二)进入社会统筹后个人负担部分实行分段累加计算办法，个人负担比例依据不同等级医院确定。

    1、职工个人负担比例为：

    起付标准以上至5000元部分，个人负担比例一级医院为 13％，二级医院为14％，三级医院为15％；

    5000至10000元部分，个人负担比例一级医院为6％，二级医院为7％，三级医院为8％；

    10000元至最高支付限额部分，不分医院等级个人均负担2％。

    2、退休人员个人负担比例为：

    起付标准以上至5000元部分，个人负担比例一级医院为 10％，二级医院为11％，三级医院为12％；

    5000元至10000元部分，个人负担比例一级医院为4％，二级医院为5％，三级医院为6％；

    10000元至最高支付限额部分，不分医院等级个人均负担1％。

    第二十一条    职工患病转外地治疗，其医疗费用先自付 10％后，其余部分按第二十条规定执行。

    第二十二条    社会统筹基金所能支付最高医疗费用限额为本市上年度职工平均工资的4倍。本市上年度职工平均工资、起付标准、最高支付限额在年初由市社会保障局予以公布。

    第二十三条    对超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，通过商业保险、医疗救助基金等途径解决。

第六章    结算方式

    第二十四条    统筹基金按照以收定支，收支平衡的原则，对住院费用实行“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核、结余奖励，超支分担”的方式结算。具体办法另行制定。

    第二十五条    市医疗保险经办机构对职工的门诊医疗费用实行“个人帐户定额，规定病种补助”的办法。

    第二十六条    市医疗保险经办机构根据管理能力以及定点医疗机构不同类别实行不同的结算方式。主要采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等复合型方式。为方便职工，简化结算程序，职工住院或门诊就医，凭结算卡结算。

第七章    基金管理和监督

    第二十七条    基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线，专款专用。任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

    第二十八条    市医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市医疗保险经办机构的事业经费由市财政预算解决。

    第二十九条    市医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。市医疗保险经办机构在保证医疗费用及时支付的同时，应留足一个月的支付周转金。周转金不足时，市财政部门应及时拨付。

   第三十条    基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存人社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第三十一条    市社会保障局和市财政局要加强对基本医疗保险基金的监督管理。市审计局要定期对市医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第八章    医疗服务管理

    第三十二条    市社会保障局会同有关部门按照国家和省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，制定符合本市实际的实施标准和办法。

    第三十三条    市社会保障局负责定点医疗机构和定点药店资格审定。市医疗保险经办机构在资格审定的基础上，要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自责任、权利和义务。具体资格审定办法另行制定。

    第三十四条    基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医院)、定点药店管理和年审制度。参保人员可自主选择定点医疗机构就医、购药，也可凭定点医疗机构处方到定点药店购药。

    第三十五条    合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

    第三十六条    加快推进医药卫生体制改革，以较少的经费投人，使职工得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业健康发展。市体改委、计委、卫生局、社保局、民政局、医药管理局、物价局等有关部门要按照国家和省有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则。市经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

     (一)建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用水平。

    (二)加强定点医疗机构和定点药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本。

    (三)理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品价格的基础上，合理提高医疗技术劳务价格。

    (四)加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。

第九章    罚  则

    第三十七条    参保职工有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇。

    (一)将本人医疗保险证、历、卡转借他人就诊的；

    (二)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

    (三)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单，或自行开方取药，违规检查、先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；

    (四)其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

    第三十八条    定点医疗机构、药店及其工作人员违反基本医疗保险医、药管理等办法，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。对定点医疗机构、药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对具有直接责任的工作人员取消医疗保险处方权，并给予通报批评。

    第三十九条    市社会保障局定期对定点医疗机构和药店进行监督和检查，定点医疗机构和药店有义务提供与医疗保险费用有关的全部诊治资料及帐目清单。拒不提供的，予以限期整改，情节严重的，取消定点资格。

    第四十条    市社会保障局、医疗保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险基金流失的，由市社会保障局或者税务机关追回流失的医疗保险基金，其责任人员由监察部门依法给予行政处理。

第十章    附  则

    第四十一条    为不降低特定行业医疗消费水平，在基本医疗保险的基础上，可以通过补充医疗保险解决。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经市社会保障局审核确认，由同级财政核准后列入成本。具体办法另行制定。

    第四十二条    离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗经费由市医疗保险经办机构统一经办，集中管理，单独列帐，专款专用。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。其医疗费用和医疗管理办法，在现行办法的基础上进一步修改完善，逐步建立健全复合式管理体系。

    第四十三条    国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

    第四十四条    普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

    第四十五条    职工因公(工)负伤和女职工生育，不纳人基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

    第四十六条    职工供养直系亲属的医疗费，按现行规定解决。

    第四十七条    国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度本市职工平均工资的60％为基数缴纳。城镇集体企业下岗职工 按照国有企业下岗职工执行。下岗职工享受与本市在职职工相同的基本医疗保险待遇。

    第四十八条    铜陵县人民政府参照本办法执行。

    第四十九条    本办法市社会保障局负责解释，并制定实施细则。

第五十条    本办法自2000年1月1日起施行。《铜陵市职工医疗保险暂行规定》同时停止执行。