2006年，我中心在市劳动和社会保障局的正确领导下，开拓创新工作思路，全面提升管理服务水平，以全面加强效能建设工作为突破口，以转变职能、强化管理、优化服务为工作重点，积极探索、大胆实践、勤奋工作，全面完成了各项目标管理任务，医疗、工伤、生育保险各项工作迈上了新的台阶。
一、基本情况
（一）三项保险基金收支情况。
基本医疗保险基金收入 元（含一次性缴费 元），其中统筹基金 元，个人帐户基金 元；支出基本医疗保险基金元，其中统筹基金 元；结余基本医疗保险基金 元，其中统筹基金 元；基本医疗保险基金累计结余 元，其中统筹基金 元。
公务员医疗补助基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
大额费用统筹基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
共向人寿保险公司支付大额保费 元。
工伤保险基金收入 元（其中财政补贴老工伤 元），支出 元，结余 元，累计结余 元。
生育保险基金收入 元，支出 元，结余 元。
（二）医疗费用发生情况。
住院费用发生情况：参保人员总住院12041人次，发生费用元，均次费用 元。其中在我市定点医疗机构发生住院11115人次，发生费用 元，均次费用 元。退休人员住院5897人次，发生费用 元，占总住院费用的54%，均次费用 元，在职职工住院6144人次，发生费用 元，均次费用 元。
商业大额补充医疗保险补助情况：住院费用超过基本医疗保险封顶线享受大额保险共532人次，在人寿保险公司获得理赔 元，人次最高补助金额达到 元。其中大额费用统筹361人次，补助元，公务员医疗补助171人次，补助 元。
门诊费用发生情况：参保人员门诊（购药）共1093598人次，发生费用元，门诊（购药）次均费用 元。
规定病种门诊费用结算情况：共办理费用结算847人次，统筹基金支出元。
（三）定点服务体系情况。
目前，全市获得定点资格并联网的定点医疗机构44家，定点零售药店35家，其中三级医疗机构1家，二级医疗机构6家，一级医疗机构和社区卫生组织37家。
二、主要做法
今年为适应“五保合一，一票多费”社会保险征缴方式的改革，我市社保经办机构重新整合，各经办机构的工作职能进行了调整，我中心从参保登记、征缴核定等一些事务性的工作中脱离出来，专门从事三大基金管理工作。对于我们来说，机构整合不仅是职能范围、业务流程的改变，同时还带来工作重点的转移，改革的目的是让我们有更多的精力管理好医保基金，提高基金使用效率，充分发挥医保改革的作用。年初，我们及时调整工作思路，转移工作重点，将工作人员重新组合，设置了五个业务科室，以医疗管理、工伤生育基础工作为工作重点，注重服务方式创新和服务范围的拓宽，不断加大经济管理的力度，努力将医保工作做细做实。
(一)加强医疗管理，合理使用医保基金。
1、不断完善服务协议。协议管理是医疗管理的基础，每年我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是在吸收借鉴外地协议经验的基础上，根据《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》要求，对协议内容进行完善，把医保政策的具体落实、医疗服务的具体要求、服务质量的监控等项内容更加细化，对医疗违规行为做了明确界定，并进一步明确了违规处罚条款，加大处罚力度。二是根据基金的承受能力和医疗费用发展的实际，科学测算，适当调整各医院基金支付控制指标，使之与各定点医疗机构住院医疗费用的真实水平相吻合。三是根据市三院精神病人的特殊情况，制定按床日费用结算的方式，使医疗费用的结算更合理，减轻了定点医疗机构的资金周转压力。
2、加大“两定”机构费用稽核力度。为强化对定点单位的监督管理，中心建立了稽核检查制度，采取平时检查与定期检查、网络监控与现场检查相结合的方式对“两定”机构进行严格检查，并专门落实由医务管理科为主要稽核力量，其他各科室全员配合。为了让大家尽快掌握稽核方法，中心领导多次组织召开专题会议，研究对定点机构如何查？怎样查？哪些是核查重点？核查的时间、办法及要求等等，并制定了“请进来，走出去”的稽核工作方法：将分管领导，定点单位请进中心，开展好例会工作；走出去检查，要提高自身业务素质，真正能够查出问题，规范是目的。工作人员每月对定点单位上报的门诊住院费用情况进行检查，并随机抽取病历，认真核实医院对参保病人诊治费用的录入情况，发现有疑点的费用，随时现场稽查，并且利用医保网络实时检查各定点单位发生的医疗费用，重点跟踪监察高额医疗费用病例。对于违规及不合理的费用，坚决剔除。
年初，中心抽调工作人员参与了对定点单位的年度考核工作，对各定点单位执行协议情况进行认真检查，并根据考核结果兑付了风险保证金。5月份至7月份，按照省厅医保基金支付专项检查通知要求，对全市业务量较大的12家定点医疗机构展开了全面检查。市局、中心抽调人员组成联合检查组，兵分两路，深入定点医疗机构开展夜查。检查组深入病房，针对通知中要求的是否符合出、入院标准，是否存在分解住院、冒名住院、挂床住院等欺诈行为等，逐一检查住院患者的相关证件是否相符、是否在床，并抽取了一定比例的住院病历及住院费用明细表进行审核，共实地抽查医保病人334人，调看住院病历131份，做到了边检查、边纠正、边落实，进一步规范了定点医疗机构的服务行为。
3、加强转诊转院及异地安置人员就医管理。外地住院费用的审核与结算始终是医保审核工作的重点，如何有效审核外地住院费用的真实性和合理性，已成为医保管理工作的一大难题。为此，中心今年加强了对异地安置和转诊转院的管理。严格执行异地定居申报管理制度，参保人员办理异地安置手续时，必须提供异地长期居住证明，异地安置人员发生住院必须登记备案，以备核实；转诊转院强调逐级转诊制度，遏制费用过快增长。对于每笔医疗费用，认真审核，发现有疑点的单据或高额医疗费用进行重点核实调查，一般采取电话核实的方式，必要时去现场核实。今年通过电话调查核实外地住院费用220份，并去南京核实了一例高额费用病例。通过多形式、多角度的认真审核严格把关，发现用涂改发票骗取统筹基金5例，伪造费用清单2例，费用发票人员信息与本人不符2例，费用9万多元，中心已对其进行了相应处理。
4、加强对大病人员基础档案的建立与管理。建立大病患者档案，对规定病种及恶性肿瘤、脑梗塞、器官移植、尿毒症、精神病等特殊患病人群，建立档案，详细记录病人的各种情况，对这些病种的治疗方案、辅助药品及费用进行测算，便于下一步工作的开展。
5、完善规定病种档案管理，圆满完成费用报销工作。随着我市规定病种患者逐步增加，管理的难度也在日益加大。为加强这部分人群的管理，中心逐步建立规定病种数据档案，并对参保人员报来的规定病种申请材料，严格审核，共收到申请材料208份，通过初审退回不合格材料56份。在规定病种门诊费用审核报销过程中，做到全程管理，严格把关，工作人员认真审查参保患者证件是否齐全，单位是否足额缴费，耐心向规定病种患者宣传购药渠道、方法，报销比例、金额及相关手续，严格审核处方、发票，对于不规范票据坚决退回，杜绝套购药品、虚开医疗费用发票的行为发生。今年共办理2005年规定病种门诊费用审核889人次，退回不符合规定42人次，统筹基金支出 元，拒付不合理及违规费用 元。
6、完善基金分析，有针对性地加强监管。每季度结束，我们都会汇总计算定点医疗机构费用发生情况，对各定点医院所产生的医疗总费用、门诊费用、人均住院费用、平均住院天数、床日费用用等指标进行细致分析，找出住院费用增长过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为有针对性地采取措施加强监管提供依据。
（二）规范工伤保险经办管理模式，切实维护职工权益。
一是加强工伤医疗管理。在工伤医疗管理中推行“人性化”管理服务，掌握“实事求是、就近就急、保证治疗、合理用药”，再考虑“是否工伤定点医疗机构”的原则，方便参保人员报销工伤医疗费用，但在实际操作中严格审核，管理到位。为切实加强医疗管理，我们与局工伤科对工伤事故首次报告时间及时进行内部传递，并制定了工伤就医、工伤医疗费用审核等系列制度。1-12月份全市共为381位工伤（亡）职工支付各项工伤待遇 元，切实保障了职工的合法权益。
二是完善业务经办程序。今年我们进一步完善了工伤经办业务流程，并编写了工伤保险便民宣传资料，对参保人员享受工伤待遇所有资料整理归档，严格按《工伤保险经办业务管理规程》开展工作，保证经办业务科学、严谨、缜密。
三是做好老工伤职工待遇享受工作。老工伤人员工伤待遇补偿问题极为复杂，稍有不慎，有可能引发社会稳定问题。一年来，我们对首批纳入工伤管理的六家关破企业的776名老工伤职工的病种、伤残等级等具体情况建立数据库，对于其发生的工伤医疗费用我们定期上门审核，进行实地调研，及时拨付工伤费用，并针对费用支出情况详细分析形成调研报告，以加强后续管理，给领导当好参谋助手。1-12月份，共有483名老工伤人员享受了工伤待遇，支付工伤医疗费 元，解除了他们的后顾之忧。
（三）高标准、高起点推进生育保险启动实施工作。
《铜陵市生育保险试行办法》于今年元月份3月份在我市正式启动。为做好生育保险启动工作，我们首先是加大宣传力度，组织人员参加市妇联组织的妇女维权活动，在电台和合百广场，大力宣传女工生育保险政策。其次是加强生育保险医疗服务等基础性工作，积极联系东软公司编写“生育保险审核结算软件”，对生育保险工作采取支付标准定额管理、审核结算电脑化管理等措施，规范经办流程，提高管理服务水平。目前，生育保险基金已为61名妇女支付生育待遇 元，其中生育津贴 元，生育医疗费 元。
（四）持之以恒的做好文明创建工作。
1、积极参加“流动红旗优质服务竞赛”活动。一是加强政治和业务学习。组织职工参加除周五的正常学习外，还结合工作实际，采取集中学习和个人自学等方式加强政治和业务学习。提高职工的政治素质和业务水平，增强了职工队伍的凝聚力和战斗力。二是建立健全规章制度，使各项工作有章可循。先后制订完善了15项内部管理制度，重新修订了《医保中心制度汇编》，重新制定了医保六项服务承诺、首问负责制等效能建设制度，并编制成《医保中心优质服务手册》，形成了“用制度规范工作行为、按制度办理各项事务、靠制度管好所有人员”的工作机制。三是营造文明和谐的服务环境。根据机构整合职能转变的工作需要，重新制作了工作人员挂牌、席卡、监督岗，每个工作人员的姓名、职责、岗位公开，所有服务窗口和科室设置指示标牌，工作台上放置席卡，实行挂牌上岗、首问负责、服务承诺、限时办结等文明服务制度，推行微笑服务，使用文明用语，禁用服务忌语。四是简化办事程序，提高办事效率。从“三个能不能”入手，即“能不能取消，能不能合并，能不能替代”三个方面来简化工作流程，在工作中，根据轻重缓急，严格执行“立即办、马上办、主动办、灵活办、特事特办”工作制度。今年上半年，几名患者专门给医保中心送来锦旗，感谢工作人员的热情服务和真诚相助。
二是扎实开展效能建设活动。5月份开始，我们积极响应市委、市政府有关效能建设的号召，紧跟市局统一行动，成立了效能建设领导小组及办公室，制定了切实可行的实施方案，先后召开了效能建设再动员大会及领导小组工作布置会议；深入到部分定点医疗机构及定点药店进行日常巡查，就中心工作向定点单位征求意见和建议；组织召开职工大会，要求职工结合各自工作实际，谈谈加强效能建设如何从自身做起，重点检查是否存在办事拖拉、效率不高、服务意识差等现象。通过效能建设进一步改变工作作风，做到办公环境整洁，工作态度端正，对服务对象热情，同志之间团结，外出办事谦逊，建立办事高效、运转协调、行为规范、廉洁务实的管理机制。
（五）党建工作情况。
1、成立支委会，健全组织。经局党委批准，我中心党支部成立了支委会，通过党员大会选举产生了支委会委员。新产生的委员召开支委会就委员分工进行了具体明确，讨论制定了支委会工作制度，根据局里年初制定的“党风廉政建设责任制”，健全完善各项组织制度，组织党员学习，努力做好各项党建工作。并本着“成熟一个、发展一个”的发展党员工作思路，完善入党积极分子档案，今年已向局党委报送三名重点发展对象。
2、加强对党员的教育和管理，提高党员的整体素质。按照局党委的部署，组织党员开展社会主义荣辱观等各种学习和教育。6月份，在全体职工中开展“学习贯彻党章、遵守党的纪律”为主题的“党风廉政学习教育月”活动。在教育月活动中，我们始终把党风廉政教育与全面推进中心工作紧密结合，与提高党员队伍素质和服务水平相结合，采取多种形式的学习，按质按量完成了活动内容。
三、存在问题
1、医保基金支付压力越来越大。主要原因：一是参保人员年龄结构不断趋于老化，老龄化程度越来越高。目前市直参保的退休人员的比重已达27％，相当一部分还是破产改制企业一次性缴费退休人员，退休人员人均医疗消费远远超出在职人员，随着人口老龄化进程的加快，势必给未来的医保基金带来很大的支付风险。二是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革相对滞后。药品价格虚高仍旧存在，超常规使用大型设备检查问题突出，贵重医用材料和药品的使用日渐增长，医疗费用居高不下。三是患者就医往往首选的是条件较好、高服务的大医院。大医院人满为患，承担了大量基层医院可以较低成本诊治的常见病、多发病的工作，高成本的医疗服务刺激了医疗保险费用的上涨。
2、对定点医疗机构管理尚存在难度。由于医疗保险立法滞后，对于违规行为，我们除了审核剔除违规款项外，难以作出震慑性处罚。同时由于中心缺乏专业人员，在对定点医疗机构进行经常性协议管理中还不能很好的发挥作用，对一些违反协议的现象不能及时发现。加上我市同级别的定点医疗机构单一，我们确定定点医疗机构时没有选择性，定点医疗机构由于缺乏竞争，有忽视协议管理的现象，不能很好的按协议管理要求开展基本医疗保险服务工作。
3、异地就医管理难度大。我市退休回原籍居住的人员较多，异地就医患者占有相当大的比例，目前已办理异地安置手续的就有4000多人，这部分人员的门诊、住院医疗费都是发生后再回中心报销，不仅工作量非常大，而且由于是事后监督，对这部分费用的管理一直是比较棘手的问题。
三、2007年工作目标及措施
2007年我中心工作的指导思想坚持科学的发展观，牢固树立“以人为本”的观念，以“三个满意”作为衡量工作的标准，实现医疗稽核、工伤保险、生育保险三项管理工作的突破，积极为参保单位和参保职工提供良好服务，努力实现“十一五”期间我市医保工作的新跨越。
（一）创新管理手段，加强医疗管理。
1、进一步完善稽核监督机制。明年将对部分重点定点医疗机构建立稽查人员联系点制度，将费用审核报销管理关口前移，稽查人员负责查验住院患者身份，深入病房对参保人员住院诊治收费全过程进行监督管理与协调服务；根据医保定点协议和有关政策规定要求，对定点单位加强病历和明细费用的医审稽核力度，确保基金合理支出。
2、建立参保人员入院报告制度。为切实遏制挂床住院、分解住院尤其是对本医院职工降低入院标准等现象，要求定点医院对参保人员住院进行逐人报告登记备案，建立参保人员住院备案核查档案，做到逐人核查，全程跟踪，发现问题及时处理，确保医保基金的合理支出。通过完善制度、加强管理，做到对参保人员出入院进行全程监控，及时制止、处理违规行为，有效降低住院率，堵塞基金流失漏洞，并促进医院提高服务质量。
3、建立定点医疗机构信用等级评定制度。建立信用等级制度也是省厅的统一要求，为此省厅还下发了规范性文件，明年我们拟在对定点医院实施指标化管理的基础上建立信用等级制度，对定点医疗机构的医疗服务质量、服务效率、服务费用、服务信息管理等与基本医疗保险相关的各项指标进行全面评价，评价结果作为确定定点医疗机构信用等级的依据，并向社会公布以正确引导参保人员就医。
4、逐步建立参保人员就医指导机制。积极引导和探索社区医疗服务，完善社区医疗与医院之间的双向转诊制度，合理分流患者。同时充分利用医保软件和网络，对参保职工的所患病种、人员身份、药品诊疗和费用情况进行统计汇总分析，及时发现参保职工患病病种分布、费用及发展趋势，及时向社会发布有关信息提示。
（二）夯实基础，保障基金平稳运行。
1、完善基金财务分类统计分析。明年我市医保信息系统再次升级，使用金保工程新软件，我们将会详细提需求，完善计算机网络信息系统，要求对医保基金按不同项目、来源进行详细分类，如一次性缴费、补缴年限等分别统计核算，随时掌握基金运行动态，分析基金运行情况，准确预测基金运行风险，及时采取措施化解。
2、合理进行业务流程再造。目前中心在科室职能调整的基础上，也建立了一整套基金支出内控机制，明年将在今年的基础上，进行研究分析，进行流程再造，以期实现优质高效、监管有力的基金运行模式。
（三）加强和完善工伤保险工作。
1、规范和强化工伤保险基础管理工作。进一步完善工伤保险业务工作流程，规范经办业务；完善工伤就医管理，方便参保职工；加强和完善工伤保险统计制度，使我们的工作做到心中有数。
2、做好工伤待遇支付和基金管理工作。在待遇支付上，既要方便工伤职工或遗属享受待遇，又要确保待遇支付理由充分。在基金管理方面，既要充分保证治疗和康复的需要，又要有严格的标准和尺度。明年将修改完善工伤保险定点医疗机构服务协议，实现对定点医疗机构、康复机构的结算管理。
（四）完善生育保险管理。
1、加强生育保险医疗服务管理。严格执行生育保险政策的支付标准和审核程序，认真做好生育保险待遇的拨付工作。与生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议，加强协议管理，提高服务质量，逐步实现与协议管理医疗机构直接结算生育医疗费用。
2、做好生育保险基础工作。以规范流程为着力点，加强和改进生育保险经办管理工作，使生育保险经办业务制度化、流程规范化、管理现代化，提高工作效率和服务质量。
（五）进一步加大宣传力度。
采取上门服务等具体形式为参保职工进行政策咨询，深入各定点医疗机构向一线医务人员医疗服务协议及医保政策，通过各种传媒使医保政策逐渐深入人心，编印《医疗保险服务指南》，对参保人员最需要了解的各项医保政策和有关规定进行详细说明，方便各参保单位和参保人员全面了解医保政策。
（六）积极探索构建和谐医保。
明年我们准备在中心开展打造优质服务质量活动年，建立一整套完善的科学管理制度，继续加强效能建设工作，创建特色服务体系，树立医保形象，提升医保运行质量。
