2006年上半年，在市劳动保障局的正确领导下，我中心始终坚持“以人为本”的科学发展观，积极倡导“诚信、忠诚、团结、敬业、奉献”的医保服务理念，开拓创新工作思路，全面提高管理服务水平，以实际行动落实“三个满意”（“让参保单位满意，让参保职工满意，让定点单位满意”），在全体职工的共同努力下，医疗、工伤、生育保险各项管理工作运行平稳，基金收支平衡。现就我中心2006年上半年工作总结及下半年工作安排汇报如下：
一、上半年各项工作主要指标完成情况
（一）基金收支情况。
基本医疗保险基金收入 元，其中统筹基金收入 元，个人帐户收入 元；支出 元，其中统筹基金支出 元,个人帐户支出 元；结余 元，其中统筹基金结余元，个人帐户结余 元；基金累计结余 元，其中统筹基金累计结余 元，个人帐户累计结余 元。
公务员医疗补助基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
大额费用统筹基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
——共向人寿保险公司支付保费 元。
工伤保险基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
生育保险基金收入 元，支出 元，结余 元，累计结余 元。
（二）医疗费用发生情况。
住院费用发生情况：参保人员总住院5656人次，发生费用元，均次费用 元，其中在我市定点医疗机构发生住院5169人次，发生费用 元，均次费用 元。退休人员住院2709人次，发生费用 元，占总住院费用的52%，均次费用 元，在职职工住院2947人次，发生费用 元，均次费用 元。
超封顶线享受大额商业补充医疗保险补助情况：住院费用超过基本医疗保险封顶线享受大额保险共55人次，在人寿保险公司获得补助 元，人次最高补助金额达到 元。其中大额费用统筹36人次，补助元，公务员医疗补助19人次，补助 元。
门诊费用发生情况：参保人员门诊（购药）共1045031人次，发生费用元，门诊（购药）次均费用 元。
（三）定点服务体系情况。
目前，全市获得定点资格并联网的定点医疗机构43家，定点药店34家，其中三级医疗机构1家，二级医疗机构6家，一级医疗机构和社区卫生组织36家。
二、主要工作做法
（一）积极配合职能转变，建立新的管理体制。
为配合社会保险费征缴实行“五保合一、一票多费”的改革工作，2005年底，我市对社保经办机构进行了重新整合。我中心于今年元月份正式更名为“铜陵市医疗和工伤保险中心”，负责医疗保险、工伤保险、生育保险三大保险的管理工作。
机构整合不仅是职能范围、业务流程的改变，同时还带来工作重点的转移。为适应工作需要，中心领导迅速反应，及时调整工作思路，要求职工努力加强医疗卫生、经济管理知识的学习；根据工作职能将工作人员重新组合，经市局批准设置了五个内部科室，即：医疗保险科、工伤生育保险科、医务管理科、基金财务科、综合科。为简化手续，方便职工办理业务，将各项业务工作全部移到大厅内办公，实行“一站式”办公。同时，深刻认识到中心作为经济管理部门的严肃性，凡涉及到基金支出的审核结算业务，经医疗保险科、医务管理科、工伤生育保险科三个业务科室初审、复审再录入，再由基金财务科复核，业务紧密相扣，建立了一整套科学合理的内控管理机制。
（二）不断完善定点协议，制定科学合理的结算方式。
自2003年开始，我中心对定点医疗机构实行“总量指标控制，定额标准参考，按月审核结算，年初预定，年终决算奖惩”的结算方式，经过不断完善与发展，目前已建立了一个以“总额控制为主体，按服务项目付费、服务单元付费、平均定额付费等多种方式相结合”的成熟的支付体系，几年来，医保基金收支平衡，医疗保险运行平稳。
今年，我们对定点医疗机构协议文本又作了进一步完善，按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》格式，根据《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》要求，细化量化协议指标，将定点医疗机构备药率、自费药品比率、药品费用所占比例等指标都列入了协议条款。继续在协议中约定对“两定点”单位实行“不良记录”制度，凡违规一次扣除全年保证金的50%，两次扣除全年保证金，三次立即终止协议并建议劳动保障行政部门取消其定点资格。
在与不同的定点医疗机构签订的协议中，有针对性地把住各个医疗机构管理服务上的要害。如在综合性、大型医院重点关注“人均住院统筹费用支出”等指标，针对分解住院现象，对“返诊率”等指标进行限定；对厂矿、社区医疗机构重点关注“人均门诊费用”等指标。通过协议的约束，定点医院对就诊人次、就诊人数、次均费用等指标时时心里有杆称，由被动管到主动抓，促使其因病施治、合理检查、合理用药，逐步建立起自我管理、自我约束、自觉执行医保规定的良性运行机制。如市二院针对“协议”中的规定和要求，制定了《医保病人收治管理办法》，对违规收治病人、住院病人无正当理由不在位、病历记录不全等违规行为直接与有关科室和当事人经济利益挂钩；市三院制定了《关于进一步加强医保病人收治的管理规定》，对医保病人的住院返诊率、平均费用作了严格规定。
（三）强化定点单位监管，保障基金安全运行。
为强化基本医疗保险定点单位的监督管理，中心专门落实由医务管理科牵头，其他各科室全员配合，负责对全市定点医疗机构、定点零售药店进行检查监督。建立了定期的监督稽查制度，明确了详细的监督稽查内容。一是采取定期监督检查与不定期抽查相结合的监督检查方式。组织召开专题会议，研究对定点单位如何查，怎样查，哪些是核查重点，明确规定了核查的时间、内容、办法及要求。通过网络实时检查各定点单位发生的医疗费用，重点跟踪监察高额医疗费用病例，坚决剔除不合理医疗费用，规范医疗行为；对定点单位每月上报的门诊住院汇总情况进行检查，并随机抽取病历，认真核实医院对参保病人诊治费用的录入情况，发现有疑点的费用，随时现场稽查。年初，抽调工作人员参与了对定点单位的年度考核工作，对各定点单位执行协议情况进行认真检查，并根据考核结果兑付了风险保证金。5月份，按照省厅统一部署，市局、中心抽调精干人员组成联合检查组，兵分两路，深入12家定点医院开展夜查。检查组深入病房，针对出、入院标准，是否存在分解住院、挂床住院等欺诈行为等，逐一检查了医保住院患者的医疗病历、床头卡，查看患者与相关证件是否相符。共实地抽查医保病人334人，抽查住院病历131份，做到了边检查、边纠正、边落实，进一步规范了定点医疗机构的服务行为。二是畅通信息渠道，多方面收集建议意见。凡反映和举报定点单位存在的问题，做到核查及时，规范医疗服务行为，保障参保职工权益。三是在加强监管的同时不断探索医保长效机制。每季度中心组织定点医疗机构汇总费用发生情况，计算各项指标，对各定点医院所产生的医疗总费用、门诊费用、人均住院费用、平均住院天数、床日费等指标进行分析，并坚持定期对医保基金征缴和收支结余情况进行分析，做好预测、预警工作，确保医保基金平稳运行。
（四）进一步规范转诊转院及异地安置人员就医管理，确保基金合理支付。
严格执行异地定居申报管理制度，办理异地安置手续时，要求提供异地长期居住证明，并建立和完善有关档案，异地安置人员住院前必须在中心登记备案，以便核实。同时完善转诊转院审批手续。实行逐级转诊制，遏制转诊转院医疗费用过快增长。对于每笔费用、单据，认真审核，上半年通过电话方式调查核实外地住院费用，调查病例121份，查实有问题的两份。今年1-5月份，共办理申请转诊转院151人次，异地安置243人次，共审核结算转诊转院住院费用199人，异地安置住院费用166人次。
（五）完善规定病种档案管理，圆满完成费用报销工作。
随着我市规定病种患者逐步增加，管理的难度也在日益加大。为加强这部分人群的管理，中心布置相关科室逐步建立规定病种个人档案，并对参保人员报来的规定病种申请材料，严格审核，上半年共收到申请材料208份，通过初审退回不合格材料56份。1-4月份，在规定病种门诊费用审核报销过程中，做到全程管理，严格把关，工作人员认真审查参保患者证件是否齐全，单位是否足额缴费，耐心向规定病种患者宣传购药渠道、方法，报销比例、金额及相关手续，严格审核处方、发票，对于违规费用坚决不予处理，对于不规范票据坚决退回，杜绝套购药品、虚开医疗费用发票的行为发生。目前已圆满完成2005年规定病种审核结算工作，共办理费用审核889人次，退回不符合规定42人次，统筹基金支出 元，拒付不合理及违规费用 元。
（六）关注弱势群体，提高基金使用效率。
近几年，我市破产、改制企业内退、退休人员大量参加医疗保险，由于他们长期收入比较低，导致“因贫致病”、“因病致贫”，大病重病人员较多。做好基本医疗保险工作很重要的一点就是在提高基金使用效率的同时，重点解决一些大病重症患者的个人负担问题。在实际工作中，我们积极转变工作方法，树立责任观念，本着对参保患者负责，对保险基金负责的精神，既治病救人又让参保患者的利益“最大化”，同时，又不浪费医保基金，努力使医保基金的风险降到最低点。
首先是加强了对医疗基础档案的建立与管理。对恶性肿瘤、脑梗塞、心肌梗塞、肝硬化腹水、器官移植、尿毒症、精神病等这些特殊人群和弱势群体，核实患病种人员，逐步建立医疗档案，做到心中有数，对这些病种的治疗方案、辅助药品及费用进行测算，便于下一步工作的开展。其次是认真实践“三位思考”。即定位思考、换位思考、越位思考，把医保的各项工作做细、做深、做实。处理具体情况时，不死板教条，而是按照“以人为本、方便职工”的原则处理具体问题。中心工作人员经常深入了解服务对象的病情，碰到医患双方的矛盾，主动与定点医疗机构联系，及时解决他们的实际困难。如一些需要长期治疗的瘫痪病人以及临终关怀等情况，核实情况后本着实事求是的态度就如何减轻个人负担问题召开主任办公会，综合考虑各项因素将他们就近安排在一些社区和厂矿等基层定点医疗机构治疗，在基本保证医患双方利益不受损的情况下，减少统筹基金支付和个人负担。遇到确因病情需要外转的，按照先省内后省外的原则，并和南京市鼓楼医院建立了友好合作关系，医院为参保患者提供绿色通道，力争当天住院、费用适当照顾，对于一些危重病人，中心领导亲自协调，确保了患者住院住得进、治得快、效果好。
（七）推进工伤保险工作的开展，切实维护职工合法权益。
1、夯实基础，提高工作质量和服务水平。工伤保险基础工作的好坏直接影响到工伤保险制度运行的平稳性，为使工伤保险工作逐步走向制度化、规范化，我们进一步完善了工伤业务流程，并编写了工伤保险便民宣传材料，同时，对工伤职工所有资料整理归档，妥善保管，形成一整套完善规范的业务程序。
2、注重社会效应，及时支付工伤保险待遇。凡是经市局行政部门调查认定确属工伤的，中心在核实参保情况及医疗费用发生情况后，不压单，不拖延，均在最短的时间内给予支付，切实保障了工伤(亡)职工的合法权益。1-6月份全市共为111位工伤(亡)职工支付各项工伤待遇元，切实保障了工伤(亡)职工的合法权益。
3、保障老工伤职工切身利益。为保障我市六大破产企业老工伤职工的切身利益，我们组织工作人员上门对老工伤职工待遇资格进行了审核确认，确保工伤待遇不遗漏一人。对于发生的工伤医疗费用，加强审核管理，要求上报费用清单，上半年，共审核报销破产企业老工伤医疗费用500多人次，支付工伤医疗费 元，确保他们能够及时享受到工伤保险待遇。
（八）做好生育保险启动实施工作。
《铜陵市生育保险试行办法》于今年元月份在我市正式开始实施。为认真贯彻落实好生育保险工作，3月份，组织人员参加由市妇联组织的妇女维权活动，在电台妇女栏目和合百广场，大力宣传女工生育保险政策；4月份，中心积极与东软公司联系软件工程师，编写“生育保险审核结算软件”，对我市的生育保险待遇支付工作进行统一管理。经过多次测试、修改，目前该软件已经投入使用，使我市的医疗保险科学化、网络化管理又迈出了全新的一步。截至目前，生育保险基金共支出元，支付待遇4人次，其中，2人次享受生育津贴 元，4人次报销生育医疗费 元。
（九）持之以恒的做好文明创建工作。
一是积极参加“流动红旗优质服务竞赛”活动。先后制订完善了15项内部管理制度，全面落实岗位责任制、服务承诺制、首问负责制、政务公开制、AB岗工作制、限时办结制等制度。年初经办机构刚实施整合，我中心重新调整了科室职责与工作流程，有些业务老百姓并不清楚在哪个部门办，中心领导就一再向工作人员强调首问责任制：对参保职工负责到底，属于自己工作职责范围的不得推诿，不属于自己工作职责范围内的要主动与有关科室和部门联系，并将办事人员引往办事地点。在大厅设立监督台、意见箱，认真接受社会监督，工作人员挂牌上岗，推行文明用语。优良的环境、热情的服务，大大促进了中心与办事人员的沟通，融洽了双方的关系。业务办理过程中简化办事流程，提高办事效率。以“三个能不能”即“能不能取消，能不能合并，能不能替代”为检验标准，规范工作流程，并公开各窗口业务、公布限时办结事项等，方便广大参保人员。今年4月份，几名患者专门给医保中心送来锦旗，感谢工作人员的热情服务和真诚相助，中心还获得一季度窗口单位优质服务“流动红旗”称号。
二是扎实开展效能建设活动。5月份开始，我们积极响应市委、市政府有关效能建设的号召，紧跟市局统一行动，成立了效能建设领导小组及办公室，制定了切实可行的实施方案，先后召开了效能建设再动员大会及领导小组工作布置会议；深入到部分定点医疗机构及定点药店进行日常巡查，并就中心工作向定点单位征求意见和建议；组织召开职工大会，要求职工结合各自工作实际，谈谈加强效能建设如何从自身做起，重点检查是否存在办事拖拉、效率不高、服务意识差等现象。通过效能建设进一步改变工作作风，做到办公环境整洁，工作态度端正，对服务对象热情，同志之间团结，外出办事谦逊，建立办事高效、运转协调、行为规范、廉洁务实的管理机制。
（十）党建工作情况。
1、成立支委会，健全组织。经局党委批准，我中心党支部成立了支委会，通过党员大会选举产生了支委会委员。新产生的委员召开支委会就委员分工进行了具体明确，讨论制定了支委会工作制度，根据局里年初制定的“党风廉政建设责任制”，健全完善各项组织制度，组织党员学习，努力做好各项党建工作。并本着“成熟一个、发展一个”的发展党员工作思路，为每个入党积极分子配备入党联系人，完善入党积极分子档案。
2、加强对党员的教育和管理，提高党员的整体素质。按照局党委的部署，组织党员开展社会主义荣辱观等各种学习和教育。6月份，按照局党委统一安排，在全体职工中开展“学习贯彻党章、遵守党的纪律”为主题的“党风廉政学习教育月”活动。在教育月活动中，我们始终把党风廉政教育与全面推进中心工作紧密结合，与提高党员队伍素质和服务水平相结合，采取多种形式的学习，按质按量完成了活动内容。
三、存在的主要问题
1、医保基金支付压力越来越大。主要原因：一是参保人员年龄结构不断趋于老化，老龄化程度越来越高。目前市直参保的退休人员的比重已达26％，相当一部分还是破产改制企业一次性缴费退休人员，退休人员人均医疗消费远远超出在职人员，随着人口老龄化进程的加快，势必给未来的医保基金带来很大的支付风险。二是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革相对滞后。药品价格虚高仍旧存在，超常规使用大型设备检查问题突出，贵重医用材料和药品的使用日渐增长，医疗费用居高不下。四是经办机构对定点医疗机构的违规行为缺乏强有力的处罚约束手段。由于医疗保险立法滞后，对于违规行为，我们除了审核剔除违规款项外，难以作出震慑性处罚，分解住院、重复收费等套取医保基金现象还是时有发生，医保基金流失风险时时存在。三是患者就医往往首选的是条件较好、高服务的大医院。形成大医院人满为患，承担了大量基层医院可以较低成本诊治的常见病、多发病的工作，高成本的医疗服务刺激了医疗保险费用的上涨。
2、异地就医管理难度大。我市退休回原籍居住的人员较多，异地就医患者占有相当大的比例，目前已办理异地安置手续的就有3000多人，这部分人员的门诊、住院医疗费都是发生后再回中心报销，不仅工作量非常大，而且由于是事后监督，对这部分费用的管理一直是比较棘手的问题。
四、下半年工作安排
1、进一步完善稽核监督机制。建立稽查长效机制，对部分重点医疗机构，建立稽查人员联系点制度，稽查人员负责查验参保人员身份，并要深入病房对住院诊治收费全过程进行监督管理和服务，将费用审核报销管理关口前移；进一步加大对“两定点”单位、参保人员稽查监督的力度。根据医保定点协议和有关政策规定要求，对定点单位进行病历和明细费用的医审稽核，确保费用合理支出。
2、建立参保人员入院报告制度。为切实遏制挂床住院、分解住院尤其是对本医院职工降低入院标准等现象，要求定点医院对参保人员住院进行逐人报告登记备案，建立参保人员住院备案核查档案，做到逐人核查，全程跟踪，发现问题及时处理，确保医保基金的合理支出。
3、进一步完善门诊慢性病管理。随着医疗保险慢性病患者逐步增加，管理的难度也在日益加大，也造成了医疗保险基金的浪费。下一步我们会积极采取措施，建立慢性病人的治疗档案，全程跟踪服务，既保证慢性病人的及时、合理治疗，又防范医保基金流失的风险。
4、逐步建立参保人员就医指导机制。积极引导和探索社区医疗服务，完善社区医疗与医院之间的双向转诊制度，合理分流患者。同时充分利用医保软件和网络，对参保职工的所患病种、人员身份、药品诊疗和费用情况进行统计汇总分析，及时发现参保职工患病病种分布、费用及发展趋势，及时向社会发布有关信息提示。
5、建立信用等级评定制度。根据省里统一要求，明确定点医疗机构管理目标，对定点医疗机构实行分类管理，建立科学的监督考核机制，定期公布定点医疗机构常用药品价格、常见病人均费用、个人自付比例。目的是使医疗保险机构对医疗保险费用的使用监督有更大的发言权，有利于对医疗费用的控制和管理。
6、做好宣传引导等服务工作。加大宣传力度，将参保人员就诊、报销等各项业务流程写得简洁易懂，编成宣传资料，让参保人员熟知医保政策和办事流程，得到更为便捷的服务。
7、进一步提高服务质量和服务水平。加强工作人员政治、业务及相关法律法规的学习，不断提高政治素质和业务素质，紧紧围绕“三个满意”，积极改变服务观念，改被动式服务为主动式服务。下基层、走医院，主动倾听声音，帮助解决具体问题；延伸服务职能，指导、帮助社区做好医保的基层服务工作；组织召开定点医疗机构和定点零售药店医保工作座谈会，将医保政策和业务操作进行了宣传、培训；方便参保人，进一步规范各项业务操作，简化办事流程，提高工作效率和服务质量，为打造效能医保而努力。
