2005年上半年，在市劳动和社会保障局的正确领导下，我中心以保持共产党员先进性教育为契机，以完成目标任务为重点，以保障参保职工根本权益为出发点，以提高基金使用效率为前提，上下一心，积极工作，团结奋进，不断提高医疗保险、工伤保险的保障能力和服务水平，实现了时间过半，任务过半，为全年目标任务的完成奠定了良好基础。现将上半年主要工作总结如下：
一、基本情况
（一）两项保险扩面同步推进。
截止2005年6月底，全市参保单位1383家（其中：市本级1071家，有色公司55家，铜陵县257家），参保人数198054人（其中：市本级135632人[包括停保人员8248人]，有色公司48029人，铜陵县14393人），其中在职人员140418人（其中：市本级102516人，有色公司26704人，铜陵县11198人），退休人员57636人（其中：市本级33116人，有色公司21325人，铜陵县3195人）。目前已超额完成扩面任务。
截止2005年6月底，工伤保险参保单位306家，参保人员总数达到36448人，上半年全市工伤保险扩面7776人。
（二）两项保险基金收支平衡（只包括中心直管参保单位）。
今年1-6月份共征收基本医疗保险基金元，完成年度目标任务的８０%，其中统筹基金 元，个人帐户基金 元；支出医疗保险基金 元，其中统筹基金 元，个人帐户基金元；结余医疗保险基金 元，其中统筹基金 元，个人帐户基金 元；医疗保险基金累计结余 元，其中统筹基金 元，个人帐户基金 元。
今年1-6月份共征收工伤保险基金 元；支出工伤保险基金元；结余工伤保险基金 元；工伤保险基金累计结余 元。
（三）多层次医疗保障体系继续完善。
截止2005年6月底，大额医疗费统筹参保单位510家，参保人员7.9万人，比上年增加1.1万人，已超额完成年末参保人数达到6.5万人的目标任务。1-6月份征收大额医疗统筹费 元，完成年度目标任务的58%；支出 元；结余 元；大额医疗统筹费累计结余 元。
截止2005年6月底，公务员医疗补助参保单位261家，参保人员1.5万人，已超额完成年末参保人数达到１.4万人的目标任务。1-6月份征收公务员医疗补助基金 元，已完成年初目标任务的63%；支出 元；结余元；公务员医疗补助基金累计结余 元。
上半年已向商业保险公司缴费 元，达到支出标准的73人，支出余元。
二、上半年工作情况
（一）推进扩面，不断提高医保覆盖率。
扩面是医疗保险工作的龙头，是医疗保险事业不断发展的标志，也是增强医疗保险基金抗风险能力的重要手段。我们按照年初计划，主要抓住以下几个扩面重点，以此带动扩面工作整体推进。
1、灵活就业人员住院医疗保险顺利启动。
今年是灵活就业人员住院医疗保险办法启动的第一年，为了保证办法的顺利实施，在分管领导的重视与推动下，中心多次组织人员召开专题会议研究具体操作办法，对参保人员的参保登记、住院管理、费用报销、基金的运用等具体的运作程序进行了细致的安排与布置；为做好人员参保的衔接工作，与就业局等相关部门多次讨论蹉商；为做好办法实施的计算机软件准备工作，中心领导及技术人员与东软公司就灵活就业人员参保软件的开发进行多次协商督促，在双方的共同努力下，该软件目前已并入医保信息系统试运行，为灵活就业人员住院保险的平稳运行奠定了基础。同时，中心加强政策的宣传力度，做好咨询服务，对前来咨询人员进行专门的宣传和讲解，截止6月底，灵活就业人员(不包括下岗失业人员)参保已达到240人。
2、以人为本，解决破产、停产、改制企业职工的医保问题。
为解决破产、改制企业职工的医疗保障问题，中心多次与破产企业相对集中的国资公司等企业主管部门及财政部门协调有关破产企业退休职工一次性缴费的组织、登记及财政补助问题，确定破产企业退休职工范围、对象，并及时与破产改制企业沟通协商，测算应缴的医保费用；破产改制企业情况复杂，为抢得先机，我们还积极借助外部力量，在市局工资仲裁科的帮助下，做好破产改制企业的摸底调查，深入企业宣传政策，做好续保与补缴工作。目前，已为15家破产改制企业的675名退休人员解决了后顾之忧。
3、突出重点，做好非公制经济企业参保工作。
今年基本医疗保险的扩面重点仍然是非公有制经济企业，在扩面原则上，我们坚持权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩，对达到一定规模、劳动关系规范、经营稳定的企业，纳入基本医疗保险；对规模不大、经营不稳定、人员流动快的企业及个体经济组织，按灵活就业方式参保。根据非公有制经济组织用工制度灵活、人员流动性大的特点，今年中心加强混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参保登记、缴费基数核定和基金征缴工作，对难以准确核定缴费基数的，参照本市职工平均工资确定，为参保人员提供方便快捷的服务。
4、加强统筹协调，做好划转人员续保工作。
2004年底，有色公司内部体制改革，原有色下属学校医保关系转移至地方政府。为解决好这13所学校近千名教职工医保问题，中心多次与有色公司联系具体工作，尽量不让参保人的权益受损失，确保医保不出现断点。在办理过程中，工作人员对学校经办人热情接待，耐心解释，办理参保要逐人审核，录入、校对，又要讲时效，为了在续接过程中不影响他们正常医保待遇的享受，大家发扬一贯的善打硬仗的工作精神，加班加点，用认真负责的态度，细致的工作，圆满完成了这项特殊任务，没有引起任何纠纷和有关单位、人员的不满。5月份以来大通镇划归郊区管理，根据有色学校续保工作积累的经验，我们制定参保的详细计划，精心组织启动实施，经过大量细致的工作，目前已为大通镇2家单位43名人员办理了医保接续。
（二）强化征缴，确保基金正常运转。
一是及时调整缴费基数。年初，我们及时调整缴费基数，对全市机关、企业、事业共900多个参保单位共9万余人进行医疗保险缴费工资变更，目前我市参保单位在职职工人均缴费基数达到10920元，比我市上年度社平工资高出14%。二是加强征缴力度，努力追缴单位欠费。对单位欠费，我们采取了上门催缴、电话催缴、控制欠费单位职工享受住院待遇等办法加强追缴。三是加强部门联动。在基金征缴工作中积极主动地与地税部门合作，实现与地税快速、准确的传送征缴信息，努力提高征缴率，确保基金正常运转。
（三）积极探索，全面加强医疗管理。
1、加强对定点单位的管理。统筹基金能否实现收支平衡、略有结余，定点单位是关键。今年，我中心继续坚持总额预付、服务项目、服务单元结算的复合结算方式，采取有效的防范控制措施，不断加强管理。
一是进一步完善了定点医疗服务协议。今年的定点服务协议除继续强调门诊均次费用、平均住院统筹支出、返诊率等重要指标外，对定点机构备药率、处方保管、违规处罚等方面,作出更明确的、可操作性的规定。如“违规一次扣除全年保证金的50%，两次扣除全年保证金，三次立即终止本协议”，“定点零售药店外配处方要保存两年以上”，“备药率要达到70%”等等，对医保工作基础管理、门诊购药、住院等各项工作都进行了规定，进一步细化了考核内容，量化了考核指标，明确了处罚措施。
二是稽核监督工作有序展开，效果良好。医保中心内部成立了审计稽核科，加大对两定点单位的监管力度。年初我们就制定了稽核工作方案，按照计划采取重点稽核与普遍稽核相结合，定期检查与不定期抽查相结合，6月份还参与了局监察科、监察大队组织的联合稽核。在巡查过程中，对定点医院、诊所和药店对其服务质量、药品备药率，特别是执行协议情况进行检查，发现问题及时指出，将事后监督变为事前监督。对于群众向我们反映、举报的定点单位违规行为，尽全部力量查实、处理，在定点单位特别是定点药店中引起不小的震动。
三是深入调研，加强宣传，相互配合，努力提升医保管理服务水平。几年来，中心坚持与医院定期或不定期交流相关情况，取得他们的支持与理解，与大多数医院都已经建立起了良好的合作关系。1-6月份，中心领导深入到定点医疗机构临床一线做了大量调研工作，重点监督定点医院的住院管理，规范统筹基金的使用，为下一步结算方式的转变与完善积累资料，同时与医院的科主任进行座谈，通过交流，使他们对医保工作认识程度有所提高，管理力度加大，为参保职工的服务意识有所增强。
2、严格审核，把好费用支出关。
一是加强转诊转院、异地安置人员的管理。上半年申请转诊转院人数120人次，工作人员对申请转院及异地安置的参保人员进行严格核查，并对患者住院费用进行了认真细致的审核结算。半年来，共审核结算转诊转院住院费用179人次，异地安置住院费用194人次。
二是圆满完成门诊特殊疾病费用报销工作。在规定病种审核报销过程中，做到全程管理，严格把关，工作人员认真审查参保患者证件是否齐全，单位是否足额缴费，再审查个人帐户使用情况，耐心向规定病种患者宣传购药渠道、方法，报销比例、金额及相关手续，严格审核处方、发票，对于违规费用坚决不予处理，对于不规范票据坚决退回，杜绝套购药品、虚开医疗费用发票的行为发生。今年4月份圆满完成2004年规定病种审核结算工作，共办理费用审核910人次，统筹基金报销金额 元，拒付不合理及违规费用元。
（四）加强协调，商业大额补充医疗保险运行平稳。
我市大额医疗保险2004年开始实行与保险公司合作，运行一年半以来，已有千余人次受益，取得了良好的社会效益。今年我们加大管理力度，除不断加强与保险公司的交流与指导，在住院登记、待遇审核、报销等各个环节力求做到制度明确、执行严格、管理有序外，还继续加强对保险公司在中心开设的大额医疗保险窗口服务人员培训与交流，目前他们均具有较高的专业素质，熟悉了解医保政策，对前来咨询的人员有问必答，周到热情，及时赔付，赢得了参保人员与定点医疗机构的信任。
（五）积极行动，贯彻《工伤保险条例》。
1、加强宣传和培训。一是在市局统一安排下，组织上街义务咨询、宣传活动，现场解答群众疑难问题；二是充分借助报纸、电视、电台等新闻媒体积极宣传工伤保险；三是借市局开展“劳动保障年审”的有利时机，连续组织3期全市工伤保险政策及业务培训班，对用人单位讲深讲透参加工伤保险的好处，使许多单位真正认识到工伤保险在保障职工工伤待遇、分散单位工伤风险、减轻单位事务负担中的重要作用，进而积极踊跃参加工伤保险。
2、采取各项措施，大力推动企业扩面。一是紧紧依靠市局的支持，制定扩面计划，印发了《关于安排2005年工伤保险扩面工作的通知》，在全市范围内全面开展工伤保险扩面工作，为工伤保险的快速推进奠定了坚实的基础。二是组织专人直接上门进行参保动员。工作人员放弃休息日，深入到企业与他们进行深层次沟通，并以先期参保并且受益的企业作典型，让企业彻底打消工伤保险待遇不兑现的顾虑，较好发挥了工伤保险扩面的连动效应。通过耐心细致的工作，加上前期扎实的宣传、培训打下的基础，二季度我市工伤保险参保比较顺利。
3、认真做好工伤费率确定、待遇核付工作。一是根据《工伤保险条例》和有关文件规定，对于参保企业，进行行业分类，确定工伤保险缴费费率；二是及时兑现工伤待遇，维护劳动者合法权益。上半年共办理企业工伤事故备案15起，办理工伤职工登记18起，职工的工伤待遇得到了有效保障。
（六）加强医保网络系统的完善与硬件建设，提升信息化管理水平。
目前医保信息网络已遍布全市70多家定点医疗机构及定点药店，维系着13万参保人员基本医疗，每天24小时都必须保持正常，工作量越大对信息化管理的要求就越严，责任越重，必须严中有细，重视医保网络的建设与维护。
一是积极开发完善相关程序。今年我们开发完善了灵活就业人员参保程序、工伤保险待遇程序等相关软件程序，保证了业务工作的正常进行。二是及时升级网络联通方式。与电信部门协调，上半年及时增加了ADSL用户，使医保网络上了一个台阶。三是成功扩容系统主机。针对医保系统的数据处理量和存储量越来越大，原有主机配置渐渐不能适应当前及未来发展需要的情况，中心组织技术人员进行扩容论证，并请上海请来专业网络公司提出方案并实施，新的配件设备已安装到位，保证了业务工作的正常需要，为今后医疗、工伤、生育保险扩容增量的顺利发展奠定了坚实的基础。四是顺利完成了15家新增定点单位的信息扩张工作。
（七）先进性教育活动扎实有效。
自开展保持共产党员先进性教育活动以来，中心党支部在局先进性教育领导小组和办公室指导下,严格按照局党委统一部署和实施方案的要求，高度重视,精心组织,扎实开展了学习动员、征求意见、交心谈心、自我剖析、民主评议、整改提高等活动，效果明显。一是中心7名党员系统地学习了《保持共产党员先进性教育读本》、《江泽民论加强和改进执政党建设》中的重点篇章，组织集中学习15次，组织“做新时期合格党员”专题讨论1次，组织“什么是共产党员先进性？怎样体现共产党员先进性？如何保持党员先进性？”讨论4次，组织学习测试1次，组织集中收看电教片1次，参加形势报告会1次，参加局领导班子讲党课2次，参加专题讲座1次，累计49学时,每位党员围绕学习内容，联系思想、工作实际，完成了4篇以上的心得体会和5000字以上的学习笔记，受教育面达到100%。二是发放征求意见函60份,召开各界人士座谈会,广泛征求意见和建议,召开专题组织生活会,认真开展民主评议。三是针对存在的问题,研究制定整改方案,落实整改措施,公布整改情况。四是在活动开展过程中，结合文明创建工作，提出窗口单位的“五个结合”，进一步提高服务质量和服务水平：第一，开展先进性教育活动结合医保中心的服务理念；第二，开展先进性教育活动结合改变工作作风，提高服务质量，真正做到让广大参保职工满意、广大参保单位满意、定点机构满意；第三，开展先进性教育活动结合医疗保险工作方法、工作方式上的创新，具体业务工作再上新台阶；第四，开展先进性教育活动结合提高基金使用效率，真正解决弱势群体的困苦；第五，开展先进性教育活动结合争创优秀单位、争做优秀党员。做到学习工作两不误、两促进。
（八）全面加强窗口文明建设。
作为窗口服务单位，文明创建工作一刻也不能放松，上半年以来，我们抓住党建、作风建设和制度建设三个重点，主要从以下几个方面入手抓好单位建设。
一是抓好入党积极分子的培训与教育工作，积极发展党员。2004年我中心已有一名同志转为正式中共党员，又有一名同志被批准为预备党员，为党组织队伍增添了新的血液。今年又向局党委上报了三名重点发展对象，这种争取进步，积极进取精神在我中心已蔚然成风，充分发挥了党组织的战斗堡垒作用。
二是为了提高工作人员的政治思想水平和业务素质，始终坚持每周五下午组织全体工作人员进行政治业务学习。通过政治理论学习职工对“三个代表”有了深刻地认识，并能够结合到本职工作中，认识到我们从事的医保工作就是“三个代表”精神的实践，上为党和政府分忧，下为广大职工群众解愁，是维护稳定、保生命的“安全网”。
三是结合局三优窗口流动红旗竞赛活动，进一步创新管理办法，简化业务经办流程。坚持以人为本的服务理念，推行文明规范用语；坚持首问负责制，做到接待参保人员或办事人员，周到热情，不推卸责任；对服务对象做到“一急一想”、“两心”、“三不怕”、“五不让”。即：急参保职工之所急，想参保职工之所想/关注弱势群众，对反映问题的群众做到以心换心，对待困难群众做到将心比心，切实把群众的事情当成自己的事情来做/不怕吃苦、不怕吃亏、不怕得罪人/在具体工作中做到不让领导布置的工作在自己手中延误，不让前来寻求群众的群众在自己面前受到冷落，不让各种不良风气在自己向上出现，不让差错在自己手中发生，不让劳动保障部门的形象在自己身上受到影响。半年来，文明创建工作开展的扎扎实实、有声有色，在全局流动红旗竞赛活动评比中取得了较好的成绩。
四是加强制度建设。制订了《医保中心工作人员行为规范》、《医保中心党员干部廉洁自律规范》，进一步规范了工作行为，领导班子做到率先垂范，廉洁勤政，依法办事；修订完善了《工作会议制度》、《考勤管理制度》、《财务管理暂行规定》、《安全制度》，从制度上保证窗口建设取得新成效。制度建设的加强，改进了工作作风，提升了服务意识，提高了工作效率，促进了各项工作顺利开展。
三、存在的困难和问题
1、基本医疗保险扩面空间小。我市企业破产、改制，职工买断工龄后断保的人数远远大于新增参保的人数，若年度目标任务再逐年增加，则难以完成。
2、稽核工作职责与权力脱钩，对违规行为没有好的制约措施。经办机构是稽核工作的具体实施者，但对于医保欺诈行为我们又没有实施处罚的权力，而由劳动保障行政部门或负责社会保险费征收的税务部门实施行政处罚，社会保险稽核行为的职责和权力脱钩，这不仅是增加了社会保险稽核工作的环节，更不利于调动经办机构的积极性，发挥社会保险稽核工作应有的增收堵漏作用。
3、异地人员费用难于管理。异地安置人员的医疗费用的监督管理是稽核的难点，也是管理上的盲点，这是医保经办工作每年都存在的老问题。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，但由于异地费用的特点，这部分费用难以调查取证，加强这部分费用的监管和稽核，是我们不得不考虑的问题。
4、工作量、工作压力逐年增加。随着定点单位、移交医保中心代管的企业改制退休人员及灵活就业人员的逐渐增加，医保中心人员少，但面临管理难度逐渐加大，给医疗费用的监控、结算、业务处理都带来了巨大的工作压力。
5、困难企业缴费资金来源问题。我市一些困难企业参保后，缴纳了一段时间的医疗保险费后又断保了，不是这些企业也不是这些企业的职工不愿缴费，而是他们确实无能力缴费。职工长期不能领足工资，甚至是长期领不到工资，职工个人也无力垫缴医疗保险费，这些企业断保后，职工失去了医疗保障。
6、定点管理面临新的挑战。在定点医疗管理上，我们虽然投入了大量的精力和人力，不断完善管理办法和提高管理水平，但在具体工作中仍然存在着较多的“空档”现象。私营药店的定点加盟，给我们的定点管理提出了新的挑战，各种违规现象屡禁不止。
四、2005年下半年工作计划
下半年，中心将按照围绕目标，加大力度，不出差错，稳健运行的工作思路，着重做好以下几个方面的工作：
1、以强化基础业务管理为抓手，稳步扩大基本医疗保险覆盖范围。一是继续做好非公有制经济企业从业人员参保工作；二是守住阵地，保证破产改制企业职工分流后不断保；三是妥善安排好大通地区单位及人员医疗保险关系的续接工作；四是调查研究，逐步将农民工、失地农民等群体纳入医疗保险
2、继续加强监督检查，加强和完善定点医疗机构及定点药店的协议管理。以定点服务协议为执行依据，进一步加强对各类定点医疗机构的管理，包括门诊规范管理、住院跟踪管理等，完善好对定点医疗机构的分类分级管理制度。重点要加强对定点药店的管理，在素质教育和稽核监督上做文章，引导建立规范优质的定点零售药店服务秩序。继续调查研究，完善结算方式，制定合理的医疗保险量质化指标；
3、严格规范基金支出，加强内控制度建设。严格按政策规定和医疗服务协议审核医疗费用，费用审核率达到100%，费用支付率达到100%，确保医疗保险基金平衡。同时，进一步改善与定点医疗机构的网络联通，做到数据及时传递，费用及时结算。
4、加强工伤保险工作力度。召开专门会议，对照年初目标任务补缺补差，有思路、有步骤的进行工伤保险扩面工作；同时积极配合做好工伤鉴定及工伤事故的调查取证工作，认真负责地做好工伤待遇支付工作。
5、积极支持和配合即将开展的机构整合工作。做好职工的思想政治工作，要求职工服从大局，坚守岗位，履行职责。
6、切实加强队伍建设。强化制度管理，提高队伍素质，以“三个代表”重要思想为理论学习重点，以医疗保险政策为业务学习重点，提高职工的综合素质，牢固树立为人民服务的宗旨意识。
7、以诚信服务为根本，有效提高“铜陵医保”的品牌意识。进一步加强各项内部管理制度建设，争优创先，要坚持和完善好首问责任制、服务承诺制、文明服务制等内部制度，办争使我市的医疗保险经办工作处于全省的领先地位。
8、以开展保持共产党员先进性教育活动为指导，进一步加强党组织建设和职工队伍建设，提高中心的凝聚力、战斗力和创新力。
