今年上半年，我中心在市劳动和社会保障局的正确领导下，按照“围绕‘一个目标’，提高‘两种能力’，做好‘三方面工作’，推进‘四化建设’”的总体思路（“一个目标”即各项险种基金平衡；“两种能力”即医疗保障能力和管理服务能力；“三方面工作”一是从经办机构的角度做好《工伤保险条例》的贯彻执行，二是做好大额保险与商保的衔接工作，三是加强医疗保险稽核工作；“四化建设”即：内设科室建设合理化、职工队伍专业化、业务流程规范化、医保管理标准化），围绕年初各项工作目标，不畏困难，团结协作，实现了时间过半，完成任务过半，为全年工作的完成打下了良好的基础。
一、2004年上半年工作总结
（一）基本情况。
截止到2004年6月底，基本医疗保险参保人数为18.1万人。中心直接管理的11.98万人，参保单位966家，其中：在职82911人，退休28410人，失业8486人；有色公司参保单位55家，参保48532人，其中：在职32744人，退休15788人；铜陵县参保单位280家，参保13114人，其中：在职10345人，退休2769人。大额统筹参保单位406家，参保6.32万人。公务员医疗补助参保单位253家，参保1.38万人。工伤保险参保单位228家，参保13957人。1-6月份基本医疗保险基金实征 元（含改制企业一次性缴纳退休人员医疗保险费元），其中，统筹收入 元，个人帐户收入 元;基金支出 元，其中，统筹基金支出 元，个人帐户基金支出 元；基金结余元，其中，统筹基金结余 元，个人帐户结余 元。享受规定病种2003年门诊费用报销待遇760人，实际统筹支出 元。公务员医疗补助基金实缴 元，支出 元。大额医疗费用统筹基金实征 元，支出 元。商业大额补充医疗保险已向商业保险公司缴费元，达到支出标准的58人，支出 余元。工伤保险收入 元，支出 元。
（二）主要工作成效及措施。
1、稳抓扩面，做好非公有制经济组织与灵活就业人员参保。
在医保工作新形势下，今年我市医保扩面的重点也转向了非公有制经济组织和灵活就业人员。
一是积极将非公有制企业纳入医保范围。随着国企改革的深化，我市非公有制企业占有很大比重，这部分企业人员年龄结构普遍年轻，将他们纳入医保范围，对于维护劳动者权益、增加基金规模、提高基金抗风险能力有很大意义。在扩面工作中，针对非公有制企业的特点，中心对非公企业类型进行了分类，具体原则是：对达到一定规模、劳动关系规范、经营稳定的企业,按现行的政策先行将其职工纳入基本医疗保险统筹范围；对规模不大、经营不稳定、人员流动快的企业及个体经济组织,逐步纳入。
二是努力做好下岗失业人员医疗保险的参保与接续工作。在国企改革大形势下，国企失业中断缴费人员越来越多，这部分人员分散，以个体为单位，接续工作由劳动代理机构统一办理，管理难度很大。为理顺关系，做好这项工作，解决参保职工的后顾之忧，我们积极主动思考解决办法，经常与代理机构进行工作交流，研究灵活就业者参保解决办法。为了更好地服务于参保职工，工作人员宁愿自己多辛苦一些，也不让失业人员待遇受到一丝一毫的影响，基本医疗保险科的同志经常加班加点，及时为失业人员办理参保、续保等手续，让他们正常享受医保待遇。失业人员的参保对铜陵这座老工业城市的企业改制、适应就业格局的变化、扩大就业领域和稳定社会环境都产生了积极的影响。
1-6月份，我市基本医疗保险扩面取得明显成效，其中，非公有制经济人员扩面成果尤为明显，1-6月份，全市非公企业参保人员达955人。
2、加大催缴清欠力度，做到应收尽收。
一是下细功夫搞好医疗保险基金征缴，严把缴费基数关。要求参保单位在申报缴费基数时，必须提供在职职工工资发放登记表、退休人员退休审批表、退休费用发放登记表、参保人员花名册等相关材料，并做到齐全真实。另外还从服务中心提取退休人员数据，再对照单位报送数据，发现问题随时纠正。
二是采取有力措施，加大清欠力度。对欠费单位，利用电话定期督催,有时深入企业直接找一把手督促解决拖欠医疗保险费问题，此外还对于欠费数额较大的单位，我们与之商榷补缴计划，要求企业制定出“拖欠医保费还款计划”和具体还款时限及措施;根据医保政策规定，对欠费期超过两个月的单位，在欠费期内暂停享受医保待遇，待单位补缴医疗保险费和滞纳金后，予以恢复。而医保软件设计成欠费自动冻结医保卡，减少人为因素。此项措施给欠费单位造成很大压力，直接清欠收效明显。由于我们的目的是清欠，单位如立即补交所有欠费，我们立即恢复待遇，并与医院协商将欠费期间自费人员医药费重新结算。
三是做好改制企业退休人员医保问题。我市是个老工业城市，随着经济体制改革的不断深化，破产改制企业退休人员是一个牵涉人数众多的群体，为确保广大职工和退休人员的合法医疗保障待遇得到落实，促进我市企业改革健康、稳定发展，企业在改组、改制过程中，我们通过主动协调、积极引导，帮助他们解决好退休人员的医保问题。具体做法是进行职工和退休人员医疗保险费的测算，以协调落实退休人员10年期的医疗保险费为重点，通过简化程序，全程服务，督促企业进行清偿与补缴工作。今年上半年，先后与外经贸局、协兴鞋业、羽绒公司、天工阀门、矿机厂等单位进行磋商、协调，对一些数额较大一次性缴清有困难的单位要求制定还款计划、拟定还款承诺等方式确定缴费期限。1-6月份，共缴纳退休人员医疗保险费 元。
3、强化医保管理，把好费用支出关。
（1）细化医保协议，优化结算办法，把握基金支出的主动权。
医保费用结算是医改的重要环节,也是医疗管理的关键措施。近年来，我中心经过不断探索、不断调整和不断完善,已经初步建立起一套切合实际,较为科学合理的结算模式。两年来我们着力从如何加强宏观调控方面寻求突破,控制医疗费用的责任由医疗机构承担,赋予医疗单位以充分的自主权,让医疗机构依据具体情况进行自我调节和自我约束。2003年我们与定点医疗机构实行总量控制的结算办法，经过一年的试运行，基金收支持平，运行平稳，但也发现了一些问题。今年初，我们认真分析上年结算方式存在的不足和问题,经过调研和测算，我们又适时采取完善总控结算的措施，在总控基础上进行指标控制。今年与定点单位签订的定点协议以劳动保障部规范文本为依托,重点细化再次入院率指标、住院费用控制指标、门诊费用控制指标，使医疗机构有明确的行为准则。
今年的结算方式强调对重复住院率和人均使用统筹基金数等3项指标进行考核,从表象上看是松散式的,但做到形散而神不散。在基金支出上始终把握着主动权,通过协议管理,有效地控制了大额处方、重复住院等不规范行为。
（2）加强定点单位的管理。
对定点单位管理的如何，是关系到医保成败的大事。目前我市定点医疗机构33家，定点药店19家。上半年在医疗审核中我们加强了对一级医疗机构的审核，对住院病人实行登记制度，防止冒名、挂床开药等现象的发生。审核工作重点审核参保住院患者的诊断标准、用药治疗是否正确，是否分解住院等等。要求定点医疗机构严格执行药品目录，使用目录外自费药品，必须征求患者或家属意见，对大处方和变通用药现象严加管理。
（3）加强异地、转院病人就医管理及医药费核销工作。
从转诊、转院病人处理不拖延，当场办理，装订备案，并严格按照就近逐级转院制度，1-6月份办理转诊转院60人次。
4、搞好合作，将大额医疗商业化化运作开好局。
为解决超社会统筹医疗基金支付最高限额（封顶线）以上的医疗费，今年我市仿效其它地市的经验做法，与商业保险公司合作，执行大额医疗费用的商业补充医疗保险办法，最高赔付额达元，大大提高大额费用患者的待遇。3月份，中心与中国人寿保险股份有限公司铜陵分公司正式签订了2004年补充医疗保险协议书。补充医疗保险能否实现好商业化运作,将成为完善医保体系的关键环节，今年是补充保险商业化运作的开局之年，对于我中心来说，关键在于做好商业医疗保险费的核定、拨付等管理工作，协调好商业保险公司的业务衔接，搞好服务，最大限度的减少大病患者的负担。从最高限额元看，是提高了参保职工待遇，但商业保险公司处理业务的角度是从赢利出发，这就需要我们对商业补充医疗保险工作的规划和实施给予足够的重视与支持，监督保险公司的服务情况。
为理顺与保险公司的业务衔接，更好的为参保职工提供优质服务，中心抽出骨干力量专门协调处理补充保险业务，如保费的申请拨付流程，对定点医疗机构、职工的结算流程，业务上应该履行的规范性手续，表格的设计等等，确保被保险人能够及时享受待遇，尽量避免矛盾的产生。截止到现在，已协助保险公司成功赔付了58起大额费用。
5、加强内控措施建设，旗帜鲜明进行医疗保险反欺诈。
千里之堤,毁于蚁穴。医疗保险事业要健康发展,对欺诈行为绝不能忽视和漠视。作为医保基金的管理部门,我中心严格遵守反欺诈的基金监管要求,以确保基金安全。在业务办理过程中，我们对重点岗位、重点业务、重要的财务特别加强监控和管理，提高工作人员工作责任心，并进一步规范业务流程，制定内部审计制度，减少差错率。医疗费用的报销按照层层把关的原则，所有费用发票经审核科初审、复审，财务科负责人复核、分管领导签字、中心主任签字这几道关口，审核与结算人员对单据进行逐张核对查实及复核。
今年上半年,在日常稽核中审核与结算人员发现多起存在骗取医保基金的行为。例如3月份某企业一参保职工报来有5张药品发票，共1740元，经仔细对照有手改痕迹，引起了财务科工作人员的怀疑，经与出具发票单位核实，发现其票据存根的金额与报来不符,每张金额只有48元,我们立即通知该职工所在单位，对该职工进行处理。2、3月份在规定病种门诊费用报销中，发现多张发票存在疑点，且均是职工总院出具的发票，中心两次到职工总院进行核查,后经详细调查得知,这几人所报发票不是职工总院发票，是重新套印的假发票,中心立即向市局汇报，向司法机关报案。今年以来，日常稽核中共查出个人违规案例103起，共追回基金元。
6、扩大工伤保险覆盖面，稳步做好工伤保险基础工作。
今年，扩大工伤保险的覆盖面是工伤保险工作的重点。上半年以来，为了做好扩面工作，我们在全面摸清了企业的职工人数、人员构成、经营状况、工资总额等基础数据后，经过综合分析、分类排队，依据实情制定出分步实施方案：对效益好、条件成熟的企业，及时纳入；对经营困难、缴费难的企业，灵活处理。本着“先易后难、突破重点”的原则,制定了详细的扩面方案和工作日程表。
对一些经济效益好的企业来说,在新制度实施初期,会遇到不理解、不配合、不满意、甚至拒不参保,扩面的难度可想而知。针对这一情况,工作人员深入到企业，宣讲医保政策，提高企业领导和职工的参保意识。市里有几家企业对工伤保险缺乏认识,分管工伤的副主任和工作人员一起深入应参保单位耐心讲解动员,最终这几家企业的负责人终于明白企业发展不能光看眼前利益,愉快地参加了工伤保险。经过工作人员的不懈努力,目前已经有228家用人单位参加工伤保险，参保人数达到13957人，工伤保险参保人数净增3000多人，目前还有3家企业单位共2458人正在办理参保手续。
今年实行新工伤保险条例，为扩大《条例》的影响，使企业能自觉前来参保，我们以多种形式向用人单位进行宣传。4月份向企业印发了要求参保通知，另外对来中心办理基本医疗保险的用人单位，不失时机，积极向其宣传工伤保险政策
为使工伤保险工作逐步走向制度化、规范化，中心在原来的基础上修改、完善了工伤操作规程。为便于工伤保险业务操作，我们制定了各个环节所需的帐表卡册，对外业务包括有《工伤保险参保登记表》等8套表格，对内业务包括有《待遇审批受理单》《参保登记台帐》等6套表格，要求建立健全工伤保险业务台帐，夯实基础数据。同时，加强基础工作，专门拟定了《工伤保险参保须知》用人单位参保时，要求他们提供规范详尽的手续与资料，慢慢使工伤保险形成一整套完善规范的业务程序。
在基金征缴和管理上，我们根据劳动和社会保障部《关于行业费率问题的通知》，对全市500多家应参保企业按照工伤保险行业风险分类表进行了行业分类，确定征缴费率，对今后工作做到心中有数。
为有依据的及时支付工伤医疗费，做好工伤待遇支付工作，我们及时向市局请示要求明确工伤保险医疗费报销依据，得到市局明确回复要求按照基本医疗保险三项目录来操作。
新条例实施后，中心开始着手做好工伤事故的备案与工伤待遇的兑现，今年来，已办理企业工伤事故备案6起，办理工伤职工登记6起，支付工伤保险费1万元,职工的工伤保险得到了有效保障。
7、提升信息化建设管理水平，网络建设显成效。
我市医保信息系统在经历硬件安装调试、软件开发建设、系统测试与数据转换、正式开通等阶段，已逐步走向稳步运行。计算机系统后期的维护工作将是一个艰巨而长期的任务，在具体工作中，我们始终把计算机网络建设列为医保基础建设的重点，上半年几次请来东软公司软件技术员及时对程序进行修改与完善。另外加强网络建设的制度化建设：一是出台了医疗保险网络管理暂行办法，该办法对医疗保险网络信息系统操作、管理和操作人员进行了具体规范。二是起草了医保信息系统软硬件维护初步方案，对后期维护工作提出建议。
作为全市医保计算机网络的主控中心, 我们每天通过通讯网络对每位患者所患疾病、每日诊疗、每日用药、个人账户累计消费、账户余额等信息进行监控,做到发现问题及时解决。另外中心还承担着全市52个定点医疗机构和定点药店的医保软件安装、网络维护、数据传输和网络通讯工作，如此大的工作量,维护管理人员仅有两名。为了医疗保险网络的正常运行,两名工作人员一方面抓紧时间完成市医保中心主控机房的各项工作,同时深入定点单位完成网络维护工作。
目前通过对医疗保险信息系统的运行和应用，提高了办理业务的效率，规范了业务处理流程，很好的配合了业务工作。
8、加强内部管理，抓文明窗口建设。
改进管理是个慢功夫。为了加强医保中心内部管理，为参保单位和参保人员提供优质服务，医保中心在运行中不断自我完善：中心事情多，人手少，在没有充实力量的情况下，只有自我加压，上半年中心领导重新调整了科室结构，明确各自的岗位职责，强化了职工的责任意识；另外建立医保工作动态管理机制，每个月中心开一次职工大会，总结各科室当月的工作，提出下月的工作计划。
经办工作的核心是服务，中心在加强基础管理的同时不忘提高服务水平，设立了医疗保险办事指南,涉及参保单位办理医疗保险核定缴费、医疗保险证卡等十项业务全部公开承诺,提高了办事透明度。
医疗保险是社会关注的热点和焦点，极易产生和引发社会矛盾。为此，中心领导要求每个工作人员，理解和善待每个服务对象，凡遇到问题，耐心解释，尽力解决，化解矛盾。在医保大厅里,处处体现着人性化的特色,工作人员笑脸相迎,并实行首问负责制。推行政务公开制度,在医疗费结算方面,结算单给职工一份，向职工耐心解释，使职工明白哪些医疗费用报销,哪些不报销,同时也加强了医疗费审核监督力度。对于个人帐户查询热线，保证畅通，参保职工只要拨通查询热线,随时可查询到个人账户的账户支出、账户余额等信息。
9、加强党的建设与党风廉政教育，发挥党员先锋模范作用，炼就一支过硬的队伍。
医保中心大多是工作不久的年轻人。如何使这支年轻队伍在工作中尽快成熟起来,是中心领导经常思考的问题。医保中心党支部现有党员6人，其中预备党员1名，今年又上报了两名重点发展对象，年轻职工争取进步，积极进取精神在我中心已蔚然成风。
为了提高中心工作人员的政治思想水平和业务素质，我中心始终坚持每周五下午组织全体工作人员进行政治业务学习。通过政治理论学习对“三个代表”有了深刻地认识，并能够结合到本职工作中。通过业务学习，全体工作人员业务素质得到了提高，争取下半年经办机构工作人员业务知识考试中，取得较好的成绩。
在日常工作中，我中心支部充分发挥了战斗堡垒作用，倡导奉献精神和服务意识,党员起到了先锋带头作用，在各项工作中表现突出，年轻职工入党热情高涨，精神面貌积极向上。工作中涌现出了许多动人故事，基本医疗保险科负责人施莉筠,带病坚持工作,工作始终勤勤恳恳，兢兢业业；统计信息科工作人员王易多次往返医疗机构搞维护工作,对于业务工作只打破了正常上班时间，利用业务工作休息日、晚上来完成；在人手少的情况下，中心还有几名女职工怀孕待产，同科室的人员都是默默给予照顾，面对种种困难,工作人员没有一个人叫苦叫累,积极完成任务。
二、存在问题
1、扩面工作进展迟缓，医保进一步扩面难。
目前全市医疗保险扩面的空间已非常小，非公经济企业大多规模很小，不可能向当初国企和集体企业扩面那样，一天之内扩进几百人。而随着国有企业改革，破产改制企业的增多，参保人数还会呈现萎缩趋势，医改进一步扩面较难。
2、工伤保险扩面难，具体业务在实际操作时困难较多。
一是工伤保险的宣传不到位，舆论氛围不够。部分行业和部门因观念问题或利益关系等原因，参保积极性不高，另外老工伤的伤残待遇不解决，也影响了相当一部分企业的参保积极性。工伤业务在实际操作中，没有出台相应的配套政策。由于条例对工伤医疗费用开支没有明确具体的管理规定，导致我们在审核报销或偿付等监管过程中，没有执行标准与政策依据，容易引起参保职工、用人单位的不满，引发矛盾和争议。
3、稽核工作职责与权力脱钩，对违规行为没有好的制约措施。
经办机构是稽核工作的具体实施者，但对于医保欺诈行为我们又没有实施处罚的权力，而由劳动保障行政部门或负责社会保险费征收的税务部门实施行政处罚，社会保险稽核行为的职责和权力脱钩，这不仅是增加了社会保险稽核工作的环节，更不利于调动经办机构的积极性，发挥社会保险稽核工作应有的增收堵漏作用。
4、灵活就业人员参保尚无好的管理办法。
目前我市只解决了下岗失业人员的医疗保障，个体工商户、无业人员等等还没有纳入参保范围，这部分人员医疗保障需求迫切，需要制定和完善各类灵活就业人员参加基本医疗保险办法，以解决他们的医疗保障问题。
5、异地人员费用难于管理。
异地安置人员的医疗费用的监督管理是稽核的难点，也是管理上的盲点。异地安置人员的医疗费用在总医疗费用中占的比重越来越大，但由于异地费用的特点，这部分费用难以调查取证，加强这部分费用的监管和稽核，是我们不得不考虑的问题。
三、下半年工作安排
下半年围绕目标任务重点做好以下几项工作：
1、继续做好基本医疗保险扩面工作，扩面重点仍在非公企业参保，下半年完成华源麻业公司的整体参保工作，确保完成今年的扩面任务。
2、加强对改制企业职工医保接续、退休人员医保工作，促进再就业工作。
3、工伤保险准备采取一系列硬性措施,强力推进扩面:一是向市局请求支持，要求市局下发文件，对全市具备缴费能力的重点单位下发限期参保通知；二是加大监控和跟踪考核力度,建立了每周一次的工伤业务调度会制度,对扩面进展情况进行有效的动态跟踪监控。
4、进一步加强和改进统计工作。建立统一和完善规范的基础台帐、报表，努力改进统计方式，做到真实、准确、及时、有效。
5、加强班子建设，加强医保队伍建设，健全完善考核制度, 全面推行服务承诺制、办事限时制和首问负责制，增强凝聚力和战斗力，不断提高全中心工作人员的政治业务素质。
6、继续加强内控制度建设，强化稽核队伍建设。把好基数的核定关、基金的征缴关、支出关。
7、继续做好大额医疗保险与商业保险的合作，做好服务工作。
8、中心已顺利搬迁至新服务大厅，硬件环境改善了，内部工作人员文明办公、优质服务和规范管理有了新的起点，下一步着力在软环境上下功夫。
